www.1bilgi.com

BELLEĞİN TEMEL İŞLEVLERİ

Belleğin, kodlama, saklama ve çağırma olmak üzere üç aşamalı bir işlevi vardır. Birinci aşama kodlama aşamasıdır. Bu aşamada öğrenilecek bilgi, diğer bilgilerden farklı bir biçimde kodlanır. Kodlamayı bilgiyi depolama işlevi izler. Buna saklama denir. Kodlanmış ve depolanmış bilgilerin üçüncü aşaması ise çağırma ve endişeyle hatırlamadır.

Bu üç aşamalı işlev, bellekte şöyle bir mekanizmanın varlığını gösterir; kısa süreli belleğe gelen bazı bilgiler uzun süreli belleğe aktarılır ve orada saklanır. Bir bilginin hatırlanması için, onun bellekte kodlanmış ve depolanmış olması gerekir. Ancak bu da yeterli değildir. Bellekte saklanmış olan bilginin aranıp bulunması bilinç altına çıkarılması gerekmektedir. Örneğin;kimi zaman sınavda sorulan bir sorunun cevabını , kağıdımızı verdikten sonra hatırlarız. Bu durum, çağırma işlevinin aksadığını gösterir.(Selman, S;83)

Ä°lkokul birinci sınıfta alfabeyi öğrenmeye çalışan bir öğrenciyi düşünelim. Öğretmen tahtaya “A” harfini yazar ve harfin nasıl okunduÄŸunu söyler. Bir süre sonra öğretmen harfi tahtaya yazar ve, diyelim ki Ali’den okumasını ister. Ali “A” harfini doÄŸru olarak söyler. Ali’nin “A” harfini söylemesi, onun belleÄŸi sayesinde mümkün olmuÅŸtur. Bu olayda üç aÅŸama yer alır.

Birinci aşama kodlama (coding) aşamasıdır. Ali, öğretmen harfi gösterdiği zaman belleğine bu harfi, diğer harflerden farklı olabilecek şekilde kodlamıştır. Kodlamadan sonra Ali geçen süre içinde kodladığı bilgiyi bir yerde depolamıştır. Bu aşamaya depolama (stroge) aşaması denir. Öğretmen yenide sorduğu zaman Ali depolamış olduğu bilgiyi bulmuş ve geri getirmiştir. Bu aşamaya ara-bul-geriye getir (retrieval) aşaması denir.(Atkinson, S;170)

Bir sabah bir öğrenciyle tanıştığınızı ve size adının Ali Gürsel olduÄŸunu söylediÄŸini düşünelim. Aynı gün öğleden sonra onu tekrar gördünüz ve “sen, Ali Gürsel’sin . bu sabah tanışmıştık” dediniz. Belli ki adını hatırladınız. Ancak, bunu tam olarak nasıl yaptınız?

BelleÄŸinizin bu üç mahareti üç aÅŸamaya bölünebilir. Ä°lk olarak, tanıştığınızda Ali Gürsel’in adını bir ÅŸekilde belleÄŸinizde saklarsınız. Bu kodlama evresidir. Ali Gürsel’in adının söyleyiÅŸine karşılık gelen fiziksel olguyu(ses dalgalarını) belleÄŸin kabul edeceÄŸi kod türlerine dönüştürdünüz ve bu kodu belleÄŸinize yerleÅŸtirdiniz. Ä°kinci olarak, bu iki karşılaÅŸma arasında geçen sürede bu ismi aklınızda tuttunuz ya da sakladınız. Bu, saklama evresidir. Ve üçüncü olarak, ikinci kez karşılaÅŸtığınızda sakladığınız ismi hatırladınız. Bu da, geri çağırma evresidir.

Bellek,bu üç evreden herhangi birinde baÅŸarısız olabilir. Ä°kinci karşılaÅŸmada Ali’nin adını hatırlayamadınız, bu kodlama, saklama ya da geri çağırma evrelerindeki bir baÅŸarısızlıktan kaynaklanabilirdi. Bellek üzerinde yapılan son araÅŸtırmalar, farklı durumlarda her bir evrede gerçekleÅŸen iÅŸlemleri, bu iÅŸlemlerin nasıl aksadığını ve bellek baÅŸarısızlıklarıyla sonuçlandığını saptamayı hedeflemektedir.(CüceloÄŸlu, S;307-308)

KODLAMA (ENCODÄ°NG)

Belli bir iÅŸaret sisteminde belli bir iÅŸarete anlam yüklenmesi ÖrneÄŸin “ruh hastası” bir iÅŸaret deyimdir ve çeÅŸitli ÅŸekillerde yorumlanabilir(yani kodlanabilir)Psikiyatride bu insan çoÄŸunlukla tedaviye ihtiyacı olan, hasta, vb. ÅŸeklinde anlaşılır. Buna karşılık aynı insan din dilinde sıklıkla “tanrıya yakın” kiÅŸi ya da “ruhuna ÅŸeytan girmiÅŸ” olarak yorumlanır.(Budak, S;327)

Dış çevredeki uyarıcıların hepsi algılanamaz . belirli bir seçme süzgecinden geçirildikten sonra ancak belirli bir kısmı algılanır. Seçilen uyarıcılar algılandıktan sonra kısa süreli belleğe geçer. Bu demektir ki, dış çevrede bulunan uyarıcıların ve olayların bir çoğu kısa süreli belleğe ulaşamaz.

Belleğe girmemiş olayların, deneyimlerin hatırlanılması söz konusu değildir. Çoğu kimseler belleklerinden şikayet ederler;büyük çoğunlukla bu kimselerin şikayetleri belleklerinden değil, seçici algılama süreçlerinden kaynaklanmaktadır. Başka bir ifadeyle, neye dikkat edip neye dikkat etmemeleri konusunda bir aksaklık vardır. Sorun, kodlama aşamasındadır. Örneğin, yarım saat önce bakkala gitmiş bir arkadaşınıza bakkalın ayakkabısının rengini sorun,size doğru cevap veremez;çünkü bakkalın ayakkabısının rengine bakmak ve onu aklında tutmak onun dikkat ettiği bir konu değildir.(Atkinson, S;173-174)

Bilgiyi , kısa süreli belleğe kodlamamız için ona dikkatimizi yöneltmemiz gerekir. Neye dikkatimizi yönelteceğimiz konusunda seçici olduğumuz için kısa süreli belleğimiz yalnızca seçilmiş olanları içerecektir. Bu karşılaştığımız şeylerin çoğunun kısa süreli belleğe hiç girmediği ve tabi ki daha sonra hatırlanmasının mümkün olamayacağı anlamına gelmektedir. Aslında bellek sorunları adı verilen güçlüklerin çoğu, gerçekte dikkat yoğunlaştırmadaki aksamalardır. Örneğin, manavdan alışveriş yaptıktan sonra biri size satıcının göz rengini sorsa, dikkat etmemiş olabileceğinden büyük olasılıkla cevap veremeye bilirsiniz

Dikkat, bir bilgiye yoğunlaştırıldığında, bu bilgi kısa süreli belleğe kodlanır. Daha önce belirtildiği gibi kodlama, bilginin bellekte yalnızca tutulmadığı, aynı zamanda belirli bir biçimde veya şifre halinde saklandığı anlamına da gelmektedir. ( Cüceloğlu, S: 309)

DEPOLAMA (STORAGE)

Depolama, saklama, depo. Biliş psikolojisinde, sıkça bellekle eş anlamlı olarak kullanılan bir terim. (Budak, S: 204)

Kısa süreli belleÄŸin küçük bir kapasitesi vardır. Ortalama olarak bu kapasite yedi birimliktir. Bazı kimseler beÅŸ birimden sonra, bazı kimselerse dokuz birimden sonra kısa süreli belleklerinde hata yapmaya baÅŸlarlar. Kısa süreli belleÄŸin kapasitesini 7+2 olması sizi hayrete düşürebilir, çünkü günlük yaÅŸamımızda kiÅŸilerin belleklerinin deÄŸiÅŸik yetenekler gösterdiÄŸini gözlemlemiÅŸizdir. Günlük yaÅŸamda bireyler arasında gözlemiÅŸ olduÄŸumuz bellekteki yetenek farklılığı, uzun süreli bellekten ileri gelir. Kısa süreli belleÄŸin kapasitesi yukarıdaki 7+2 formülüyle ifade edilebilir. Bu gözlemi ilk yapanlardan biri bellek üzerine çalışmalarıyla ünlü Alman psikologu Ebbinghaus’tur. (1855) Amerikalı psikolog George Miller, kendi çalışmalarında 7 rakamını tekrar görmüş ve kısa süreli belleÄŸin kapasitesini “sihirli rakam 7 “ adı altında belirtmiÅŸtir. (Atkinson, S: 173)

Kısa süreli bellek hakkında belki de en ÅŸaşırtıcı gerçek, oldukça sınırlı bir kapasitesi oluÅŸudur. Ortalama olarak bu sınır 7 maddedir, ancak bu sayı iki madde deÄŸiÅŸebilir. (7+2) bazı kiÅŸiler beÅŸ madde saklayabilirken, dokuz maddeyi tutabilirler. Bellek yetenekleri bakımından bireylerin birbirinden oldukça farklı olduÄŸu açıkken, tüm insanları kapsayan kesin bir sayı vermek tuhaf görünebilir. Ancak bu farklar, esasen uzun süreli belleÄŸe iliÅŸkindir. Kısa süreli bellek içinse normal yetiÅŸkinlerin çoÄŸunun kapasitesi 7+2 ‘dir. Bu tutarlılık deneysel psikolojinin ilk günlerinden beri bilinmektedir. (CüceloÄŸlu, S: 310-311)

GERİ ÇAĞIRMA

Kısa süreli belleğin içeriğinin bilinçli olabileceğini düşünelim. Sağduyu, buy bilgiye ulaşmanın hemen gerçekleşeceğini söyler. Bu bilgiye ulaşmak için kafa yormamız gerekmez. Orada durmaktadır. O zaman geri çağırma bilinçteki maddelerin sayısına bağlı olmamalıdır. Ancak bu kez sağduyu yanıltıcıdır.

Geri çağırmanın her seferde bir maddenin incelendiÄŸi kısa süreli bellek, aramasını gerektirdiÄŸini gösteren bulgular vardır. Bu dizinsel arama çok seri bir hızla-gerçekte fark edemeyeceÄŸimiz kadar hızlı-gerçekleÅŸir. Bu tür bir aramanın gerçekleÅŸtiÄŸine dair bulguların çoÄŸu Stenberk’in (1966) baÅŸlattığı deney türünden gelmektedir. Deneyin her bir denemesinde, deneye seçici olarak kısa süreli belleÄŸinde tutması gereken ve bellek listesi adı verilen bir dizi sayı gösterilir. Her bir bellek listesi, 7 sayıdan az sayı içerdiÄŸinde, deneyin bilgiyi kısa süreli belleÄŸinde tutması kolaydır. Daha sonra, bellek listesi ortadan kaldırılır. Ve birkaç saniye sonra sınama sayısı verilir. DeneÄŸin sınama sayısının listede olup olmadığına karar vermesi gerekmektedir. ÖrneÄŸin, bellek listesi 3,6,1, ve sınama sayısı da 6 ise denek “evet” yanıtını vermelidir; aynı bellek listesi ile birlikte sınama sayısı 2 olarak verildiÄŸinde deneÄŸin “hayır” yanıtını vermesi gerekir. Sınama sayısı verildiÄŸinde bellek listesi ortadan kaldırılmış olduÄŸundan, sınama sayısının, listenin kısa süreli bellekte kodlanmış hali ile karıştırılması gerekmektedir. (CüceloÄŸlu, S:315)

Kısa süreli bellekteki bilgi sürekli farkında olduÄŸumuz için, bizden istendiÄŸinde bilgiyi, hemen hiç zaman geçmeden bulup çıkarmak mümkünmüş gibi düşünürüz. Günlük yaÅŸamda, kısa süreli bellekteki biribirimle ilgili sorulan soruya verilen cevabı bulmak için, sanki hiç zaman geçmiyormuÅŸ gibi bir izlenim ediniriz. ÖrneÄŸin, yukarıdaki isim listesi verildikten sonra, size “listede Necla ismi var mıydı?” diye sorsalar, sorunun sorulmasıyla, sizin evet veya hayır diye cevap veriÅŸiniz arasında hiç zaman geçmiyormuÅŸ gibi düşünebilirsiniz. Bu izlenim yanlıştır.

BELLEĞİN GELİŞTİRİLMESİ

Kümeleme ve bellek genişliği

Kısa süreli belleğin 7±2 formülüyle ifade ettiğimiz bir kapasitesi olduğunu daha önce söylemiştik. Bu kapasiteyi arttırmak olanaksızdır. Ne var ki kümeleme olayından yararlanarak her küme içine giren birimlerin sayısını arttırabiliriz. Böylece kısa süreli bellek 7 birimlik bir kapasitede kalsa bile her birimin içeriği daha karmaşık ilişkilerin bulunduğu bir küme oluşturur. Daha önce verdiğimiz örneği hatırlayın: 145319231989 dizisi 12 rakamdan oluşmakta ve kısa süreli belleğin kapasitesini aşmaktadır. Fakat diziyi 1453,1923,1989 biçiminde kümeleyince 3 birimlik bir dizi haline getirmiş oluruz. Bu durumda kısa süreli bellek tüm kapasitesine erişmek için yukarıdaki türden 4 veya 5 küme daha alabilir. Gördüğünüz gibi sonuçta belleğin birim kapasitesi sabit kalırken birimleri kapasiteleri artar. Kendi içinde karmaşık ilişkiler bulunduran her küme bir birim olarak algılanır.

Bireyler kendi özel düzenlerine geliştirerek sayıları kümelemeyi öğrenebilirler. A.B.D. de yapılan bir araştırma SF harfleriyle belirtilen bir kişinin kendine göre bir kümeleme düzeni geliştirerek 79 sayılık bir diziyi bir duyuşta belleyebildiğini ortaya koymuştur. Kendisi koşucu olduğu için SF sayıları bir birimlik koşu sürelerine bölmüş ve 4 sayılık her süreyi bir birim olarak bellemiş daha sonra kümeleri de kendi içinde üst kümelere koyarak bir yapı oluşturmuştur. Önce üst kümeleri hatırlayan SF daha sonra her kümenin içini hatırlamaktadır.

Hayal Etme (Ä°mgeleme) ve Kodlama

Hayal etme yoluyla hatırlamayı kolaylaştırmak mümkündür. Hatırlamayı kolaylaştırmak için hatırlanacak bilgiyi veya olayı kodlama sırasında belleğe yardımcı olacak bir düzenleme kullanmak gerekir. Herkes kendine göre belleğe yardımcı bir düzen geliştirebilir. Ancak en çok kullanılan 2 türü vardır. 1: yer çağrışımlı yöntem. 2: anahtar kelime yöntemi.

Yer çağrışımlı yöntem iyi bilinen bir yerle öğrenilecek bilgi arasında bir çağrışım kurmayı gerektirir. Şöyle bir örnekle yer çağrışımlı yöntemi açıklayalım. Bir toplulukta konuşma yapacaksanız ve yapacağınız konuşmada 8 temel düşünceyi ifade etmeye karar vermiş bulunuyorsunuz. Düşüncelerimizin sırasına hatırlamak için önemli çünkü bu düşünceleri ancak belirli bir sırada verdiğinizde dinleyicilerin anlamlı bir sonuca ulaşabileceğini düşünüyorsunuz. Yer çağrışımlı yöntemi kullanmaya karar veriyorsunuz.

İyi bildiğiniz bir yeri örneğin kendi evinizi belleğe yardımcı düzen olarak kullanmak istiyorsunuz. Hayalinizden evinizin dış kapısına giriyorsunuz. İyi bildiğiniz her yere konuşmadan kullanacağınız düşüncelerin birini koyuyorsunuz. Dış kapıya ilk fikri misafir odasının kapısına 2. fikri misafir odasındaki TV ye 3. fikri odadaki koltukların her birine birer fikir bırakarak mutfağa geliyorsunuz ve mutfağın kapısına ve buzdolabına birer fikir bıraktıktan sonra listenizi tamamlamış oluyorsunuz. Böylece iyi bildiğiniz bir bölgeyle konuşmada kullanacağınız fikirleri çağrışım haline getirmiş oldunuz.

Anahtar kelime yöntemi yeni bir yabancı dil öğrenilirken sık sık başvurulan belleğe yardımcı bir yöntemdir. Öğrenilmek istenen dildeki bir kelimenin anlamıyla Türkçe bir kelime arasında hayali bir ilişki kurulur. Türkçe kelime her düşünüldüğünde bu hayal akla geleceğinden yeni dildeki kelimeyi hatırlatır.

ÖrneÄŸin Ä°ngilizce beer (bira) kelimesi Türkçe ‘bir’kelimesine benzer biçimde söyleniyor diye düşünüyor ve ‘bira fıçısı’ biçiminde yazılmış ‘1’rakamını hayal ediyorsunuz. Anahtar kelime Türkçe ‘1’ rakamı olur. Anahtar kelimenin söyleniÅŸi Ä°ngilizce kelimenin söyleniÅŸ biçimini size hatırlatır. Hayal etme yoluyla da Ä°ngilizce kelimenin anlamı aklınıza gelir. Yabancı dilde yeni kelimeler öğrenirken bu yöntemi kullanabiliriz.

Ayrıntılama ve Kodlama

Ne kadar ayrıntılara gidilerek öğrenilirse bilginin o kadar daha rahat hatırlanacağını daha önce görmüştük. En iyi ayrıntılama öğrenilecek bilgi yada olayla ilgili sorular sorarak sorularla ilişkili ayrıntıları bellemekle olur.

ÖrneÄŸin Ä°stanbul’daki köprü altı çocuklarıyla ilgili bir konunun incelediÄŸimizi düşünün. Çocukların köprü altında kalmasına yol açan nedenleri iliÅŸkin sorular sorabildiÄŸiniz gibi ayrıca köprü altı çocuklarının Ä°stanbul’u nasıl etkilediÄŸi ile ilgili sorularda sorabilirsiniz. Bu çocuklar Türkiye’nin neresinden geliyor? Ana babaları dindar olma dereceleriyle çocuklarını sahipsiz bırakmaları arasında bir iliÅŸki var mı ? Ä°stanbul belediyesi ve valilik çocuklara gözden çıkarmış bir biçimde mi davranıyor, yoksa onlara sahip çıkıyor mu?

İncelediğiniz olayın sebep ve sonuçlarıyla ilgili sorular sordukça ayrıntılama yapmış olursunuz. Ve öğrendiğiniz her ayrıntı bir ara-bul-geriye getir ipucu olarak belleğe yerleşir.

BaÄŸlam

Bir konu belirli bir yerde belirli saatlerde belirli bir süre için öğreniliyorsa o konu en iyi yine aynı koşullar altında hatırlanır. Bu demektir ki her dersin sınavı o sınıfta aynı saatte aynı öğretmen tarafından verilirse en yüksek başarı elde edilir. Ne var ki değişik nedenlerle bu olanak her zaman sağlanmaz. Örneğin üniversiteye giriş sınavı sizin daha önce bulunmadığınız şehirlerde hiç gitmediğiniz okulların dershane veya salonlarında yapılmak zorundadır.

Örgütleme (organize etme)

Öğrenme aşamasında öğrenilecek bilgiyi size anlamlı gelecek biçimde örgütlemektir. Öğrenmekte olduğunuz bilgiyi size bir anlam ifade edecek şekilde yapılandırır ve konuları alt ve üst düzeylere yerleştirerek bir mertebeleme oluşturursanız bilgiyi hatırlamanız daha kolay olur.

Ara-bul-geriye getir için alıştırma yapma

Bir bilgiyi kodlarken onu nasıl arayıp-bulup-geriye getireceğinizi planlar ara-bul-geriye getir ip uçlarını açık seçik belirterek alıştırma yaparsanız hatırlamanız o kadar kolaylaşır. Örneğin sınav için bir derse çalışıyorsunuz. Sınav 120 sayfalık bir konuyu kapsıyor. Çalışmak için 3 gününüz var. Bu üç günde 120 sayfayı belki 4 defa okuyabilirsiniz. Ancak bunun size pek bir yararı olmayacaktır.

Şöyle bir çalışma tarzı size daha yararlı olur. İlk aşamada konunun tümünü kısaca gözden geçirin ve belli başlı temel ana başlıkları öğrenin. Örneğin bellek konusundaki kısa süreli bellek, uzun süreli bellek olmak üzere 2 temel grup var. Her temel konu kodlama, depolama ve ara-bul-geriye getir olmak üzere alt başlıklara bölünmüş. Alt başlıkların altında da kısa süreli bellek kapasitesi görsel kodlama , işitsel kodlama gibi daha ayrıntılı düzeylerde kavramlar var.

Değişik aşamalarda sorular hazırlarken sınavda sorulabilen türden sorular hazırlarsanız o dersten alacağınız not mutlaka yükselir. En iyi çalışama yöntemi öğrenme anında ara-bul-geriye getir ip uçlarını göz önünde tutarak tekrar etmektir.

Altı aşamalı bellek geliştirme yöntemi

Yöntemin altı adımı şöyledir:

Aşama 1. Gözden geçirin. Öğrenmek istediğiniz malzemeyi gözden geçirerek malzemenin nasıl düzenlendiğini anlamaya çalışın. Zamanınız varsa konunun ana hatlarını düzenleyerek kendi kelimelerinizle kısaca yazın. Daha sonraki aşamalarda okuduğunuz bilginin düzenlediğiniz özetin neresinde yer aldığına sürekli hatırınızda tutun. Daha önce söylediğimiz gibi öğrenmekte olduğunuz bilgileri örgütlemenin belleğe büyük yardımı olur. Örgütleyerek organize bir biçimde konuyu çalışarak daha ilk adımda belleğinize büyük bir yardım sağlamış olursunuz.

Aşama 2. Soru hazırlayın. Örgütlediğiniz her konu bölümüyle ilgili sizin için anlamlı ve öğretmeninizin sorma olasılığı yüksek olan sorular hazırlayın.

Aşama 3. Okuyun. Hazırladığınız sorulara cevap ararcasına elinizdeki metni okuyun.

AÅŸama 4. Ä°liÅŸkiler kurun. Soruları cevapladıkça bölümler arasında ne gibi bir iliÅŸki olduÄŸunu anlamaya çalışın. Metni yazan kiÅŸi belirli bir plan çerçevesinde bir dizi düşünceyi anlamlı bir biçimde anlatmaya çalışmış o yazarın kafasındaki planı keÅŸfetmeye çalışın. “konuların birbiriyle iliÅŸkisi nasıl kurulmuÅŸ?”. “konu tümüyle mantıksal bir bütün oluÅŸturuyor mu?.” Bu sorulara cevap bulmaya çabalayın.

Aşama 5. Tekrar edin. Her bölümü bitirince birkaç kere tekrar edin ve o bölümde hatırlamakta zorluk çektiğiniz kavramların farkına varın ve özellikle o kavramları gözden geçirin.

Aşama 6. Yeniden gözden geçirin. Konunun tümünü yeniden gözden geçirin ve yukarıdaki her adıma tam anlamıyla yapıp yapmadığınızı saptamaya çalışın. O aşamada konunun temel bölümlerini ve her bölümdeki ana kavramları zorluk çekmeden hatırlayabilmeniz gerekir.

Bu yöntem örgütleme, ayrıntılama ve ara-bul-geriye getir için alıştırma yapma ilkelerini kullanır. Altı aşamalı bu yöntem okullarda ve diğer eğitim kurumlarında öğrenilmesi gereken değişik konular için başarıyla kullanılabilir.

PSİKOLOJİDEKİ ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

Her bilimin kendine özgü bir konusu olduğundan bilimler konularına uygun yöntemleri geliştirmek zorunda kalmışlardır. Nitekim , maddeyi inceleyen fizikle, canlıyı inceleyen biyoloji aynı yöntemleri kullanmazlar. Bunlar gibi , organizmaların davranışlarını inceleyen psikoloji de konusuna uygun yöntemleri kullanır.

A)BETİMSEL YÖNTEMLER

Bu yöntemler bir davranışın , bir olayın , bir iliÅŸkinin betimlenmesini saÄŸlarlar. Betimleme sözlü olabileceÄŸin gibi sayılarla da olabilir. Bu gruba tarama yöntemi (testler , anketler) ,doÄŸal gözlem , görüşme ve vak’a (olgu) incelemesi girer:

1- Tarama yöntemi

Tarama yöntemi; soru listesi , görüşme gibi tekniklerden yararlanarak, belirli özelliklere sahip olan insanları ilgilendiren ya da olayı , o an ki durumuyla saptama amacı güden bir araştırma yoludur. Genellikle bu yöntemle çok sayıda kişiye ulaşmak istenir.

Tarama yöntemi ; öğrenci ve öğretmen sorunlarının saptanmasında , oyların siyasal partilere dağılımının belirlenmesinde , pazar araştırmalarında , kamu oyu yoklamalarında çok kullanılır. Bunun için testlerden ve anketlerden yararlanılır.

Testler :

Test, bireyin yeteneğini , zekasını , kişilik yapısını , başarısını ortaya çıkaran bir ölçer ,bir araçtır.

Test yokuyla bireyleri birbiri ile karşılaştırmak ve değerlendirmek mümkün olmuştur. Örneğin , üniversite giriş sınavlarında uygulanan testler , öğrencilerini başarı durumuna göre sıralar.

Test , psikolojinin önemli araştırma yöntemlerinden birirdir.Günümüzde özellikle eğitim ,endüstri ve psikiyatri de yaygın olarak kullanılır.

Anketler :

Bir konuda düzenlenmiş soruların ilgili kişilere sorarak ya da göndererek bilgi derlemeye anket denir. Anket yönteminden daha çok kişilerin görüşlerini , kanılarını toplamak için yararlanılır. Anketin geçerliliği , soruların iyi hazırlanmış olması kadar anketi cevaplayanların içtenlikli olup olmamalarına bağlıdır.

2- Doğal gözlem

Doğal gözlem, organizmanın içinde bulunduğu fiziksel durumu ve onun bu durum karşısında ki davranışlarını doğal halde incelemektir. Gözlemde gözleyici , duruma ya da olaya herhangi bir müdahalede bulunmaz; varolanı saptamakla yetinir. Psikolojinin hemen her dalında gözlem kullanılır ; çocuk ve hayvan psikolojisi gibi toplumsal psikolojide de gözlemden yararlanılır. Söz gelimi , parmağını kesen bir çocuğu, bir fareyi yakalayan kediyi , bir maçta heyecanlanan kişileri gözleyebiliriz. Duruma ve olaya hiç karışmadan sadece gördüklerimizi betimlemekle bir çok bilgi edinebiliriz.

3- Görüşme

Konuşma ve konuşturma yoluyla bireyin değerlendirmesine görüşme denir. Görüşme bilgi edinmek amacı ile yapıldığı gibi , ruhsal bozuklukların tedavisi için de kullanılır. Psikoloji ve psikiyatrinin önemli araştırma yöntemlerinden biridir. Görüşme yöntemi , görüşmeyi yapan kişiye dayandığından oldukça özel bir yöntemdir.

4- Vak’a (olgu) Ä°ncelemesi

Bazı durumlar da bireyi deÄŸerlendirmek ya da davranışlarını anlamlandırmak için geçmiÅŸ yaÅŸantısını ve çevresini yakından tanımak gerekebilir. O zaman bireyden yaÅŸamı boyunca başından geçen önemli olayların anlatmasını istemek, iliÅŸki kurduÄŸu insanların ona nasıl bir etki de bulunduÄŸunu öğrenmek gerekir. Ä°ÅŸte , bireyin geçmiÅŸimde yer alan önemli olayları betimsel bir biçimde yansıtan "bireysel öykü" ye vak’a tarihçesi ya da incelemesi denir.

5- İstatistiksel yöntemler

Psikolojik araştırmalardan elde edilen sonuçların bir çoğu sayılar şeklindedir. Ancak sayısal bilgileri elde etmek yeterli değildir. Bilgilerin ne anlama geldiğini ve bunlardan nasıl geçerli sonuçlar çıkarılabileceğini de bilmek gerekir. Bunun için de istatistiksel yöntemlerden yararlanılır.

İstatistik, sayı ile belirtebilen verilerin elde edilmesinde , sınıflandırılmasın da , sunulmasında kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemle önce veriler toplanır ve bir araya getirilir. Daha sonra toplanan veriler sınıflandırılır. Bunu verilerin sunulması izler. Sunma , metin ya da tablolar şeklinde olabileceğin gibi grafikler şeklinde de olabilir.

B) KORELÂSYONEL YÖNTEMLER

Korelasyon , iki dizi puan ya da ölçüm arasında ki karşılıklı ilişki anlamına gelir. başka bir değişle , elde edilen değerler , özellikle , puanlar arasında ki bağıntıyı gösterir. Psikolojide çok kullanılan yöntemlerden biridir. Örneğin, şu soruların cevaplandırılmasın da korelasyon kullanılır: Ölçülebilen beden özellikleri ile karakter arasında nasıl bir ilişki vardır ? Şişman olmakla , başkalarına hakim olma eğilimi arasında bir bağıntı var mıdır ? Okulda alınan üstün notlar zeka derecesine bağlı mıdır ? İçe dönüklülükle sanatkarlık arasında bir ilişki var mıdır ?

Korelasyon büyüklük bakımından 0′ dan +1′ e , gene 0′dan -1′e kadar çıkabilir. Buna göre iki deÄŸer arasındaki korelasyon +1,00 ile -1,00 arasında dağılabilir. Söz gelimi , cebir problemlerini çözme ile avcılık arasındaki korelasyon 0′dır. Bu, iki deÄŸiÅŸken arasında hiç bir korelasyon (bağıntı) olmadığı anlamına gelir. Bunun yanında araÅŸtırmalar yüksek ders notları ile zeka derecesi arasındaki korelasyonun orta derecede olduÄŸunu göstermiÅŸtir. Çünkü zeka derecesinin dışında çeÅŸitli etkenler sınıfta yüksek not olmaya neden olmaktadır. Farklı korelasyon miktarları 0 ve 1 arasında bir sayı ile belirtildiÄŸinden 0,8 ya da 0,9′luk bir korelasyon yüksek 0,4 ile 0,6 arası orta ve 0,2 ile 0,3 arası düşüktür.

Aralarında bağlantı bulunan iki cinsi verinin ya da değerin değişme yönleri aynı ise korelasyon pozitif , bu ilişki ters yönde ise bu takdirde korelasyon negatif olur.

C) DENEYSEL YÖNTEMLER

Deney yöntemi laboratuar içinde olduğu kadar , laboratuar dışında da kullanılabilir. Dolayısıyla bir deney sırasında , değişik psikoterapi yöntemlerinin etkilerini, bu yöntemleri farklı fakat benzeri duygusal bozukluklara sahip insan grupları üzerinde deneyerek araştırmak mümkündür . Deney yönteminde önemli olan yer değil , mantıktır. Bu böyle olmakla birlikte , bir çok deney özel laboratuarlar da gerçekleştirilir ; bunun da başlıca nedeni , koşulların kontrol edilmesi için özel gereçlerin , bilgisayarların ve başka aygıtların gerekli olmasıdır .

Laboratuarın ayırt edici özelliği , deneyi yapan kişinin , koşulları dikkatle kontrol edebildiği ve değişkenler arasındaki ilişkilerin bulgulanması için ölçümler yapılabildiği bir yer olmasıdır. Değişken , değişik değerlerle ortaya çıkabilen bir şeydir. Örneğin , öğrenme yeteneği ile yaş arasındaki ilişkiyi bulgulamaya yönelik bir deneyde , hem öğrenme yeteneği hem de yaş , değişik değerlere sahip olabilir . Öğrenme yeteneği yaş arttıkça sistematik olarak değiştiği için , bu iki değişken arasında düzenli bir bulgulayabiliriz .

DeÄŸiÅŸkenler üzerinde tam bir kontrolün saÄŸlanabilmesi , deney yöntemini diÄŸer gözlem yöntemlerinden ayırır. EÄŸer deneyi yapan kiÅŸi öğrenme yeteneÄŸinin , kiÅŸinin uyku süresine baÄŸlı olup olmadığını bulgulamaya çalışıyorsa , deÄŸiÅŸik denek gruplarının geceyi laboratuar da geçirmesi saÄŸlanarak uyku süresi kontrol edilebilir. Ä°ki grubun sırasıyla saat 23:00′te ve 01:00′de uyumasına izin verilirken , 3.grub sabah saat 04:00 deÄŸin uyanık tutulabilir. Deney yapan kiÅŸi , tüm denekleri aynı saatte uyandırıp hepsine aynı öğrenme iÅŸini vererek daha fazla uyku uyuyan deneklerin görevin üstesinden daha çabuk gelip gelmediklerini belirleyebilir.

Bu incelemede , farklı uyku süreleri öncel koşullar ; öğrenme performansları ise bu koşulların sonuçlarıdır. Deneğin yaptığından bağımsız olması nedeniyle öncel koşula , bağımsız değişken adı verilmektedir . Öncel koşullar da yer alan değişikliklerden etkilenen değişkene ise bağımlı değişken denilmektedir.

Psikolojide deneyler bir tek denek üzerinde yapılabildiği gibi , iki ya da daha fazla grup üzerinde de yapılabilir. Gruplar oluşturulurken bir yandan aynı özellikte olan deneklerin gruplara alınmasına , öte yandan koşulların bütün denekler için aynı olmasına özen gösterilir. Bu şekilde oluşturulmuş gruplardan birine , sonucunu anlamak istediğimiz "Bağımsız değişken" uygulanır. Öteki grubun içinde bulunduğu koşullar üzerinde ise hiç bir değişiklik yapılmaz. grup deneylerinde üzerinde bağımsız değişkenin uygulandığı gruba "deney grubu" , ötekine de kontrol gurubu denir.

KİŞİLİK ve BOZUKLUKLARI

İnsanları birbirlerinden farklı kılan , kendisi ve çevresindekilere bakış acıları ,onlarla kurabildiği ilişki düzeyleri ve tepkilerini kapsayan çeşitli ortamlarda kendini gösteren bedensel, düşünsel ve ruhsal özelliklerdir. Bu özelliklerin kişinin çevreye uyumunu bozup, günlük işlevselliğini bozması, kendinde gerilim-kaygı hali oluşturup, içinde yaşanılan kültürün beklentilerinden sapma gösteren ,süreklilik taşıyan bir hal alması durumunda kişilik bozukluğundan bahsedilir.

Bu bozukluk kendisi, başkaları ve olayları algılama ; verdiği duygusal tepkilerin uygunluk, değişkenlik ve yoğunluğu ;kişiler arası işlevsellik ; öfke, heyecan, aşırı isteklerin,dürtülerin kontrolü olarak sınıflayabileceğimiz dört alanın en az ikisinde kendini gösterir. Başlangıcı ergenlik ya da genç erişkinlik hatta bazen daha küçük yas gruplarına dek uzanır. Bu durum başka bir ruhsal,fiziksel hastalığın ya da bir maddenin etkilerine bağlı olarak gelişen bir durum değildir.

KİŞİLİK BOZUKLUKLARI

Çeşitli kişilik bozuklukları vardır. Kişilik bozukluklarında genellikle görülen ortak özellikler:

1) Davranışların benliğe yerleşmiş olması ve uyum amacı ile esneklik göstermemesi

2) Belli bir toplum içinde uyumlu sayılabilmek için geçerli ölçütlerden sapması

3) Çocukluktan beri süre gelmesi

4) Toplum içinde ve iş yaşamında belirgin bozulmaya yol açması

5) Genellikle benliğe uyumlu (ego-syntonic), yani benimsenmiş olması ve değiştirilmek istenmemesi; bazen de benimsenmemiş (ego-dystonic) olsa bile değiştirilmemesi

6) Genel olarak çevre ile çatışma ve sürtüşmeye yol açması; kendisini çevreye değil, çevresini kendisine uydurmaya çalışması

7) Kişinin bilişsel yetilerinde, temel duygulanım ve düşünce yapısında belirgin bozukluk olmaması

KİŞİLİK BOZUKLUĞU TÜRLERİ

Küme A:

Paranoid, Şizoid, Şizopital kişilik bozuklukları

Küme B:

Antisosyal, Sınır (Borderline), Histrionik, Narsisistik kişilik bozuklukları.

Küme C:

Kaçınan (avoidant), Bağımlı, Obsesif-Kompulsif, Pasif-Agresif kişilik bozuklukları

PARANOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Kuşkucu, alıngan, kuruntulu kişilerdir. Başkalarının tutum ve davranışlarından kendilerine bir kötülük geleceği kuşkusu ile aşırı dikkatli, tetikte ve savunucudurlar. Başkalarına soğuk ve yukardan bakan, çabuk eleştiren, eleştiri ve şaka kaldırmayan özellikleri belirgindir. Kendilerini haklı ve üstün görürler. Başarısızlıklarını ve kusurlarını başkalarını eleştirerek ve haksız bularak akla uygun hale getirirler ederler.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Yeterli bir temele dayanmaksızın başkalarının kendisini sömürdüğünden, aldattığında ya da kendisine zarar verildiğinden kuşkulanır.

2) Dostlarının ya da iş arkadaşlarının kendisine olan bağlılığı ya da güvenirliği üzerine yetersiz kuşkuları vardır.

3) Söylediklerinin kendisine karşı kötü niyetle kullanılacağından yersiz yere korktuğundan ötürü başkalarına sır vermek istemez.

4) Sıradan sözlerden ya da aşağılandığı ya da gözdağı verildiği biçiminde anlamlar çıkartır.

5) Sürekli kin besler, yani onur kırıcı davranışları, haksızlıkları ya da görmezlikten gelinmesini bağışlamaz.

6) Başkalarınca anlaşılır olmayan bir biçimde, karakterine ya da itibarına saldırıldığı yargısına varır ve öfkeyle ya da karşı saldırı ile birden tepki gösterir.

7) Haksız yere karısının/kocasının ya da cinsel eşinin sadakatsizliğiyle ilgili kuşkulara sık sık kapılır.

ŞİZOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Yakın ilişkiler kurmaktan, topluma karışmaktan kaçınan, duygularını belli etmediği için soğuk görünen, içe-dönük kişilerdir. Kolay arkadaşlık kuramazlar, açılamazlar ve yalnızlığı yeğlerler.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Ailenin bir parçası olmadığı gibi, ne yakın ilişkilere girmeyi ister, ne de yakın ilişkilere girmekten zevk alır.

2) Hemen her zaman tek bir etkinlikte bulunmayı yeğler.

3) Başka biriyle cinsel deneyim yaşamaya ilgisi varsa bile çok azdır.

4) Alsa bile çok az etkinlikten zevk alır

5) Birinci derecede akrabaları dışında yakın arkadaşları ya da sırdaşları yoktur.

6) Başkalarının övgü ya da eleştirilerine karşı ilgisiz görünür.

7) Duygusal soğukluk, kopukluk ya da tekdüze bir duygulanım gösterir.

ŞİZOTİPAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Bu kişilik bozukluğu şizofrenide kalıtım araştırmaları sırasında son yıllarda tanımlanmıştır. Düşünce ve davranışlarında garip, olağan-dışı özellikler taşıyan, zor ilişki kuran, egzantrik kişilerdir.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Referans fikirleri – Kendisi hakkında konuÅŸulduÄŸu konusunda düşünceleri vardır.

2) Davranışları etkileyen ve kültürel değerlerle uyumlu olmayan acayip inanışlar ya da büyüsel düşünce (örn. batıl inanç, "gaipten haber verme" ye inanma, telepati ya da " altıncı his" ; çocuklarda ve ergenlerde saçma sapan düşünceler ya da bunlar üzerine düşünüp durmalar)

3) Olağandışı algısal yaşantıları, bunlar arasında bedensel illüzyonlar vardır.

4) Acayip düşünüş biçimi ve konuşma (örn. belirsiz, çevresel, mecazi, aşırı ayrıntılı ya da basmakalıp)

5) Kuşkuculuk ya da paranoid düşünce

6) Uygunsuz ya da kısıtlı duygulanım

7) Acayip, alışılagelmişin dışında ya da çok kendine özel davranış ya da görünüm

Birinci derece akrabalar dışında yakın arkadaşların ya da sırdaşların olmaması

9) Yakından tanımakla azalmayan aşırı toplumsal anksiyete, kendisi hakkında olumsuz yargılardan çok paranoid korkular bu bozukluğa eşlik etme eğilimi taşır.

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Toplumda "Psikopat" diye tanımlanan kişilerin dahil olduğu bir kişilik bozukluğudur. Birçok davranışları ile uzun süre toplumsal yasalara ters düşen, suç sayılan davranışlar gösteren kişiler bu tanı sınıfına girerler.

Çocukluk çağında davranım bozukluğu (conduct disorder) tanısı alan bu kişilere 18 yaşından sonra antisosyal kişilik bozukluğu tanısı konur.

Bu kişiler toplum kurallarına uyma güçlükleri ve öfkelerini kontrol edememeleri nedeni ile sık sık karakollara düşerler ve tutuklanırlar. Rahatsızlıkları ile ilgili içgörüleri olmadığı için aldıkları cezaları kendilerine haksızlık olarak algılarlar.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Tutuklanması için zemin hazırlayan eylemlerde tekrar tekrar bulunmakla belirli, yasalara uygun toplumsal davranış biçimine ayak uyduramama

2) Sürekli yalan söyleme, takma isimler kullanma ya da kişisel çıkarı, zevki için başkalarını atlatma ile belirli dürüst olmayan tutum.

3) Dürtüsellik (impulsivite) ya da gelecek için tasarılar yapmama

4) Yineleyen kavga dövüşler ya da saldırılarla belirli olmak üzere sinirlilik ve saldırganlık

5) Kendisinin ya da başkalarının güvenliği konusunda umursamazlık

6) Bir işi sürekli götürememe ya da mali yükümlülüklerini tekrar tekrar yerine getirmeme ile belirli olmak üzere sürekli bir sorumsuzluk

7) Başkasına zarar vermiş, kötü davranmış ya da başkasından bir şey çalmış olmasına karşı ilgisiz olma ya da yaptıklarına kendince mantıklı açıklamalar getirme ile belirli olmak üzere vicdan azabı çekmeme

SINIR (BORDERLİNE) KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Bu kişiler cinsel, mesleksel ve toplumsal kimliklerinde derin güvensizlik ve dengesizlik gösterirler. Sağlam bir kimlik duygusu gelişmemiştir. Boşluk ve anlamsızlık duygusundan yakınırlar. Çoğu ağır narsistik eğilimler gösterirler.

1) Gerçek ya da hayali bir terk edilmeden kaçınmak için çılgınca çaba gösterme.

2) Gözünde aşırı büyüme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişiler arası ilişkilerin olması.

3) Kimlik karmaşası: Belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duyumu.

4) Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik (Örn: para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, pervasızca araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme).

5) Yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışı

6) Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı affektif dengesizlik (Örn: yoğun anlık huzursuzluklar, gerginlikler ya da genellikle bir kaç saat süren, nadiren bir kaç günden daha uzun süren bunaltı)

7) Kendini sürekli olarak boşlukta hissetme

Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama ( Örn: sık sık hiddetlenme, geçmek bilmeyen öfke, sık sık kavgalara karışma)

9) Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır dissosiatif semptomlar

HİSTRİONİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Birçok çevrede hala histerik kişilik bozukluğu olarak adlandırılmaktadır.

Histrionik kişilik bozukluğu dikkati üzerine çekme isteği ve çabaları, olayları büyütmeye, dramatize etmeye, hatta yalan öyküler (mitomani) anlatmaya eğilim; abartılmış duygusal tepkiler ve beden, yüz hareketleri; çabuk etkilenme gibi özellikler bulunur.

Ben-merkezcilik ve özsevicilik eğilimleri fazladır. Kimilerinde baştan çıkarıcı davranışlar (seductive) dikkati çeker. Çabuk arkadaş olur, fakat çabuk reddedilmiş hissederler. Genel olarak yapaylık, oyunculuk, yüzeysellik ilişkilere egemendir.

Cinsellik dışındaki her konu aşırı cinselleştirilir ancak cinsel yaşamlarında derin cinsel korkuları ve kısıtlanmaları vardır.

Şefkat ve sevgi açlığı gösterirler; fakat olgun dengeli ilişkiler kuramazlar. Daha çok kadınlarda görülür.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) İlgi odağı olmadığı durumlarda rahatsız olur

2) Başkalarıyla olan etkileşimi çoğu zaman uygunsuz bir biçimde cinsel yönden ayartıcı ya da baştan çıkartıcı davranışlarla belirlidir.

3) Hızlı değişen ve yüzeysel kalan duygular sergiler

4) İlgiyi üzerine çekmek için sürekli olarak fizik görünümünü kullanır

5) Aşırı bir düzeyde başkalarını etkilemeye yönelik ve ayrıntıdan yoksun bir konuşma biçimi vardır.

6) Gösteriş yapar, yapmacık davranır ve duygularını aşırı bir abartmayla gösterir

7) Telkine yatkındır yani başkalarından ya da olaylardan kolay etkilenir

İlişkilerin, olduğundan daha yakın olması gerektiğini düşünür

ÖZSEVER (NARSİSİSTİK)KİŞİLİK BOZUKLUĞU

En güzel, en yakışıklı, en parlak, en başarılı kişi olma hayallerine kendilerini kaptırırlar. Böylesine yoğun narsisistik beklentiler içinde kuşkusuz hayal kırıklıkları, incinmelerde o denli sık olabilir.

Özsaygı sanki hep dışardan gelecek ilgi, beğeni ve onaylarla beslenmektedir.

Eleştiriye dayanamazlar, sürekli övgü beklerler. Bu nedenle görünüş ve davranış hep buları elde etmeye yöneliktir. Beklentileri karşılanmayınca özsaygı çabuk düşer. Kırgınlıklar, bunaltı ve çökkünlükler olabilir.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Kendisinin çok önemli olduğu duygusunu taşır ( Örn: başarılarını ve yeteneklerini abartır, yeterli bir başarı göstermeksizin üstün biri olarak bilinmeyi bekler)

2) Sınırsız başarı, güç, zeka, güzellik ya da kusursuz sevgi düşlemeleri üzerine kafa yorar

3) "Özel" ve eşi bulunmaz biri olduğuna ve ancak başka özel ya da toplumsal durumu üstün kişilerin( ya da kurumların) kendisini anlayabileceğine ya da ancak onlarla arkadaşlık etmesi gerektiğine inanır.

4) Çok beğenilmek ister.

5) Hak kazandığı duygusu vardır: Kendisinin özellikle kayırılacak olduğu bir tedavi biçiminin uygulanacağı beklentileri ya da beklentilerine göre uyum gösterme

6) Kişiler arası ilişkileri kendi çıkarı için kullanır: Kendi amaçlarına ulaşmak için başkalarının zayıf yanlarını kullanır

7) Empati (Eşduyum) yapamaz: Başkalarının duygularını ve gereksinimlerini tanıyıp tanımlama konusunda isteksizdir.

Çoğu zaman başkalarını kıskanır ya da başkalarının kendisini kıskandığına inanır.

9) Küstah, kendini beğenmiş davranış ya da tutumlar sergiler

KAÇINAN (AVOİDANT)KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Bunlar toplum içinde olumsuz değerlendirilmekten korkan, utangaç, çekingen, kendilerin fazla gözleyen ve nasıl göründüğünü merak eden kişilerdir. Toplumda çirkin, anlamsız görünmekten, yanlış bir şey yapmaktan korkarlar ve heyecanlanırlar. Yüzleri kızarır, elleri titrer ve bular fark edilecek diye endişe ederler.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Eleştirilecek, beğenilmeyecek ya da dışlanacak olma korkusuyla çok fazla kişiler arası ilişki gerektiren mesleki etkinliklerden kaçınır.

2) Sevildiğinden emin olmadıkça insanlarla ilişkiye girmek istemez

3) Mahçup düşeceği ya da alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkilerde tutukluk gösterir.

4) Toplumsal durumlarda eleştirileceği ya da dışlanacağı üzerine kafa yorar.

5) Yetersizlik duyguları yüzünden yeni kişilerle aynı ortamda bulunduğu durumlarda ketlenir.

6) Kendisini toplumsal yönden beceriksiz, kişisel olarak albenisi olmayan biri olarak ya da başkalarından aşağı görür.

7) Mahcup düşebileceğinden ötürü kişisel girişimlerde bulunmak ya da yeni etkinliklere katılmak istemez.

BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Yalnız başına karar veremeyen, girişim yapamayan, eyleme geçemeyen, sorumluluk alamayan bu kişiler yetişkin çağı doğal beklentileri karşısında bir çocuk gibi çaresiz kalırlar. Yakınlarının karar vermesini girişime geçmesini beklerler. İsteyici ve alıcı tiplerdir; ama vermeyi bilmezler. Örneğin, iş aramak gerekiyorsa, bunu babasından bekler, fakat evdeki ufak işlere de katkıda bulunmak işine gelmez. Sanki başkaları ona borçludur. Kendisi edilgin-bağımlı kalacak, başkaları ona gerekli şeyleri sağlayacaktır. Dikkat edilirse bu tutum ve davranışlar küçük bir çocuğun davranışına benzer. Psikanalitik yayınlarda bu kişilik özelliklerine oral- bağımlılık adı verilir ve oral dönemde saplanma nedeniyle oluşur. Aşırı korunan, aşırı verilen, özerklik ve girişim yetileri kısıtlanarak büyütülen kişilerdir. Yanlarında kendilerine bakan, veren, koruyan, destek olan, karar alan kişiler olmazsa çok güvensiz, tedirgin ve bunaltılı olurlar. Sorumluluk almayı, özerk karar vermeyi, girişimciliği beklemeyen; denettim ve destek sağlayan koruyucu iş yerlerinde uyum yapabilirler.Çocukluk çağında, özerk, bağımsız ve girişken olmayı hem aile içinde, hem okulda desteklemeyen, hatta çok değişik yöntemler ve yasaklarla kısıtlayan toplumumuzda bağımlı kişilik bozukluğunun çok sık görüldüğü düşünülebilir.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Başkalarından bol miktarda öğüt ve destek almazsa gündelik kararlarını vermekte güçlük çeker.

2) Yaşamının çoğu önemli alanında sorumluluk almak için başkalarına gereksinir.

3) Desteğini yitireceği ya da kabul görmeyeceği korkusuyla başkalarıyla aynı görüşü paylaşmadığını söylemekte zorluk çeker.

4) Tasarıları başlatma ya da kendi başına iş yapma zorluğu vardır. (böyle bir isteğinin ya da yapacak gücünün olmamasından çok doğru yapıp yapmadığına ya da yeteneklerine ilişkin kendine güveninin yokluğundan ötürü)

5) Başkalarının bakım ve desteğini sağlamak için hoş olmayan şeyleri yapmayı isteyecek kadar aşırıya gider.

6) Kendisine bakamayacağına ilişkin aşırı korku nedeniyle tek başına kaldığında kendisini rahatsız ya da çaresiz hisseder.

7) Yakın bir ilişkisi sonlandığında bir bakım ve destek kaynağı olarak derhal başka bir ilişki arayışı içine girer.

Kendi kendine bakma durumunda bırakılacağı korkuları üzerine gerçekçi olmayan bir biçimde kafa yorar.

OBSESİF-KOMPULSİF KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Bu kişilik bozukluğunda şu özellikler bulunur:

1) Yapılan etkinliğin asıl amacını unutturacak derecede ayrıntılar, kurallar, listeler, sıralama, organize etme ya da program yapma ile uğraşıp durur.

2) İşin bitirilmesini zorlaştıran bir mükemmeliyetçilik gösterir.( Örn: kendine özgü aşırı katı ölçüler karşılanamadığı için bir tasarıyı tamamlayamaz)

3) Boş zamanlarını değerlendirme etkinliklerinden ve arkadaşlıklarından yoksun kalacak derecede kendisini işe ya da üretkenliğe adar.(ekonomik gereksinimleri ile açıklanamaz)

4) Ahlak, doğruluk ya da değerler gibi konularda vicdanının sesini aşırı dinler ve esneklik göstermez.(kültürel ya da dinsel özdeşim ile açıklanamaz)

5) Özel bir değeri olmasa bile eskimiş ya da değersiz şeyleri elden çıkartamaz

6) Başkaları, tam olarak kendisinin yaptığı gibi yapmayı kabul etmedikçe görev dağılımı yapmak ya da başkalarıyla birlikte çalışmak istemez.

7) Para harcama konusunda hem kendisine, hem de başkalarına karşı cimri davranır; para, gelecekte ortaya çıkabilecek felaketler için biriktirilmesi gereken bir şey olarak görülür.

Katı ve inatçıdır.

ÇATIŞMA

ÇATIŞMA, psikolojide, birlikte çözülemeyecek iki ya da daha çok güçlü güdünün bir arada ortaya çıkmasıdır. Örneğin bir genç, kendini bir grubun parçası olarak görmek ve arkadaşları gibi davranmak için dansa gitmek isteyebilir. Batı kültüründe, gençler için bu, güçlü bir güdüdür. Ama genç beceriksizce dans ettiği için arkadaşlarının alaylarıyla karşılaşıyor ya da kendisiyle alay edildiğini sanıyor olabilir. Bu durumda, onurunun kırılmaması için, dansa gitmekten kaçınma güdüsü de ortaya çıkacaktır. Genç, ikilem içindedir; gitse de, gitmese de sıkıntı duyacaktır. Bu durum yaklaşma- kaçınma çatışması olarak adlandırılır. Psikolojik olarak, güdülenme sağlayan bir uyarandaki azalma bir başkasının güçlenmesini birlikte getirirse çatışma ortaya çıkar, böylece yeni bir uyum sağlaması gerekir.

Bütün çatışmalar aynı ölçüde rahatsız edici değildir. Çekici ve uygun iki iş arasında seçim yapmak zorunda kalan bir genç örneğinde olduğu gibi, iki istenen durumun yol açtığı çatışma (yaklaşma-yaklaşma çatışması), kararsızlığa yol açsa da, çok ender olarak büyük bir sıkıntı yaratır. İki tehlike ya da tehdit arasındaki çatışma (kaçınma-kaçınma çatışması) çoğunlukla daha rahatsız edicidir. Örneğin, insan işinden nefret edebilir, ama işsiz kalmaktan da korkar. Bir gereksinim ile bir korku arasındaki çatışma daha çok güçlü olabilir; hem annesine bağımlı olan, hem de kendisini istemediği ve cezalandırdığı için ondan korkan çocuk örneğinde olduğu gibi. Güçlü bir tehdit ya da korku içeren çatışmalar kolay çözümlenmez; kişinin çaresizlik ve bunaltı duymasına yol açarlar. Ardından gelen uyum çabaları da, gerçek sorunun çözümünden çok bunaltının giderilmesine yöneliktir.

Çatışmalar, çoğunlukla bilinçdışıdır; kişi, rahatsızlık duygusunun nedenini açık biçimde tanımlayamaz. Korku ve düşmanlık gibi pek çok güçlü tepi, kültürel kabul görmediğinden, çocuk kısa sürede bunları kendisine bile açıklamamayı öğrenir. Çatışma böyle, tepileri de birlikte getirdiğinde, kişi duyduğu bunaltının nedenini bilemez. Bu durumda, sorununu akılcı biçimde ele alamaz.(Ana Britannica 6. cilt, s.333)

Belirli bir konuda karar vermede zorluk çekmeye, gerginleşmeye başlayan kişi, büyük bir olasılıkla, çatışma içindedir. Bu kişi, biraz sakinleşip iç dünyasını gözleyebilirse, birbiriyle çatışan güdülerinin farkına varabilir. Birey, çatışmasının temeline ulaşıp, birbiriyle çatışan güdülerin farkına vardıktan sonra, karar verme sürecini daha akıllıca ve daha kolayca yapabilir. Karar verme süreci, çatışmanın türüne göre de değişir. Birbirinden farklı türden çatışmalar vardır ve her türlü çatışma, kendine özgü sorunlarla beraber gelir. (Cüceloğlu Doğan,insan ve davranışı s.282)

KAYGI

Ne olduÄŸu belirsiz, niteliÄŸi kestirilemeyen bir fenalık duygusu halinde ortaya çıkan hoÅŸ olmayan duygu. Korku gibi kaygı (iç daralması,bunaltı da denir) da, bedensel bir rahatsızlık durumuna yol açabilir; ama korkudan, belirli bir nedeni bulunmamasıyla ayırt edilir. kaygıya neden olan, kiÅŸi için gizli bir ÅŸey, bilinmeyen bir durumdur. Kaygının nedeni bilindiÄŸi halde tedirginlik duygusunun sürdüğü duruma, ‘tasa’ adı verilir.

Kaygı birçok belirtiyle kendini gösterir; bunların çoğu beden rahatsızlıkları biçimindedir: Hızlı ya da şiddetli çarpıntı; soluk alma güçlüğü ya da soluksuz kalma; titreme;terleme;ağız kuruması; göğüste sıkıntı;avuçların terlemesi;baş dönmesi;halsizlik;iç bulantısı;uykusuzluk;vb.(Grolıer İnternational Americana Ansiklopedisi,8.cilt, s. 331)

Heyecanların nedenlerini bireyin çevresini algılayış tarzından ayırmak olanaksızdır. Belirli bir ortam içinde kendisini güven altında ve huzurlu hisseden bireyde korku, ya da kaygı olmaz. diğer yandan aynı çevredeki başka biri, çevreyi tehlikeli bulabilir ve bu algılamayla ilgili heyecanları yaşayabilir. Hangi sosyal ortamın nasıl algılanacağını içinde yetiştiğimiz kültür bize öğretir. Bu nedenle, hangi ortamın hangi tür kaygı yaratacağı bir kültürden diğerine farklı olabilir. Ancak bütün toplumlar için geçerli bazı genellemeler yapmak olanağı vardır. Bu genellemeler, kaygı duygusunun ortaya çıkmasına yol açan ortamlardaki bazı ortak yönleri belirtir.

(1) DesteÄŸin çekilmesi : Fatih’in annesi, babası, kardeÅŸi Hatice, evdeki odası, çalışma masası, komÅŸuları,arkadaÅŸları,evdeki köpek, kedi onun yaÅŸamının bir parçasıyken, birdenbire kendisini yabancı bir ÅŸehirde, yabancı bir evde, aile akraba, arkadaÅŸ ve tanıdıklarının hepsinden uzakta bulur. Yeni çevresinde ÅŸimdiye kadar alışagelmiÅŸ olduÄŸu ‘destekler’ yoktur. AlışagelmiÅŸ çevrenin ortadan kalktığı böyle durumlarda insanlar kaygı duyar.

(2) olumsuz bir sonucu bekleme : pek hazırlanmadan sınava girme, trafik cezasının belirleneceği trafik mahkemesinde duruşmayı bekleme gibi olumsuz sonuçların çıkacağı durumlarda kaygı duyarız.

(3) İç çelişki : inandığımız ve önem verdiğimiz bir fikirle, yaptığımız davranış arasında bir çelişki ortaya çıktığı zaman kaygı türünden bir gerginlik duyarız.

(4) Belirsizlik :Gelecekte ne olacağını bilmemek insanlar için en belli başlı kaygı nedenlerinden biridir. İlerde olumsuz türden olayların olacağını bilmek, ne olacağını hiç bilmemeye yeğlenir. Tarih içinde insanoğlunu düşünmeye ve keşfetmeye iten nedenlerden biri belirsizliği kaldırmak güdüsü olmuştur.

Kaygının yararlı veya zararlı olduğunu anlayabilmek için iki faktörü bilmemiz gerekir: (1)kaygının derecesi ve (2) başarmayı amaçladığımız görevin zorluk düzeyi. Kaygının şiddeti ve bizim başarmak istediğimiz görevin zorluk derecesi, kaygının yararlı ya da zararlı olduğunu belirler. Zor bir fizik problemini anlayarak çözümleme gibi, oldukça karmaşık bilişsel işlemleri içeren bir görevi başarma durumunda, kaygının zararlı olduğu gözlenmiştir. Öte yandan, belirli nesneleri önceden belirlenmiş gruplara seçtirme gibi, basit bir işlemi gerektiren durumlarda orta derecedeki kaygı, göreve daha erken başlamada ve daha erken bitirmede yararlı bulunmuştur. (Cüceloğlu Doğan , İnsan ve Davranışı, ss.277,278)

Psikanaliz kuramı. Psikanalizde iki çeşit kaygı ayırt edilir. Travma kökenli kaygı, işaret kaygısı. Travma kökenli kaygı aşırı uyarılmanın sonucudur. Olaylar, zihnin kavrayabileceğinden daha hızlı bir biçimde gelişir; bu da bir bunalım duygusu yaratır. Freud, doğumun her bebekte bir travma kökenli kaygı durumuna yol açtığını ve bu doğum travmasının, daha sonraki kaygılar için model haline geldiğini ileri sürmüştür.

İşaret kaygısının, kişinin, travma kökenli kaygısının çözülmesine karşı duyduğu korunma gereksinmesinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür.

Öğrenme kuramı. Öğrenme kuramında kaygı, hem öğrenilmiş işaretlere bir yanıt, hem de bir davranış dürtüsü ya da güdüleyicisi olarak görülür. Öğrenme kuramcılarının büyük bir bölümü, kaygının acıya tepkiden kaynaklandığını öne sürerler. Buna göre, kaygı, acı üretmiş olan durumların kaynağını ya da kaynaklarını ortadan kaldırmakla ya da bunlardan sakınmakla azaltılabilir.

Bilişsel kuram. Ruh hekimleri, yakın dönemde dikkatlerini kaygının denetim altına alınmasında, kaygının kökeni olarak bilişimin rolü üstünde toplamışlardır. Bilişsel kuramlar, değerlendirmeye ve duygusal yanıtı yoğunlaştıran, çoğu zaman da fark edilmeyen iç diyaloğa ağırlık verirler.

Fizyoloji kuramı. Bazı kiÅŸilerin biyokimyasal olarak ‘panik nöbetleri’ diye adlandırılan aşırı kaygı türlerine yatkın olabileceklerine iliÅŸkin kanıtlar ortaya konmuÅŸtur. PaniÄŸi yatıştıran bazı ilaçlar, kaygının fizyolojik olarak anlaşılabileceÄŸi umudunu doÄŸurmuÅŸtur; bununla birlikte, bunun :-):-):-):-)bolizma yolları bilinmemektedir.(Grolıer Ä°nternational Americana Ansiklopedisi, ss.331,332)

ENGELLENME

Bir canlının, fizyolojik ya da toplumsal bir gereksiniminin doyurulmasını önleyen bir durum ya da eylemle karşı karşıya kalması. Doyurulması gereken bir gereksinim ya da eksiklik duygusu canlıda bir dürtü yaratır; dürtünün amacı, bu eksikliği gidermek ve doyuma ulaşarak haz almaktır. Bu amacın engellenmesi bireyin davranışlarını değişik biçimlerde etkileyebilir; örneğin böyle bir engel ya bireyin amaca yönelik tepkilerine ket vurur ya da tam tersine bu tepkileri güçlendirir; bazen de canlının, engelleyici uyaranlardan kaçınmayı ya da bu tür uyaranların üstesinden gelmeyi öğrenmesini sağlar.

Engellemenin kaynağı iç ya da dış etkenlerdir. Bireyin zihinsel ya da fiziksel yetersizliği, özellikle kendi yeteneklerini aşan amaçlara yöneldiğinde bir engellenme nedeni olabilir; çocukluk çağından kalma aşılmamış sorunlar, kişinin benliğine sinmiş yasaklar ve korkular da engellenmeyle sonuçlanan iç etkenlerdir. Toplumsal ilişkilerdeki engellenme ise, genellikle toplumun koyduğu yasaklar gibi birtakım dış etkenlerden kaynaklanır.

Engellenme, ya güdülemin giderek yoğunlaşmasına, ya engel karşısında çaresiz ve etkisiz kalarak geri çekilmeye ya da başkalarına yönelmiş öfke ve saldırganlığa yol açabilir. Bazen de, bireyi sorunlarına yeni çözümler bulmaya iterek, toplumsal açıdan yapıcı sonuçlar doğurur. Dürtülerin azalması kuramına göre engellenme bir bireyin dürtü düzeyini yükselttikçe, birey, engelleyici uyarandan kaçınmasını sağlayan yeni bir tepki öğrenecek, böylece dürtü düzeyi düşecektir. Bu nedenle engellenme, öğrenmeyle yakından ilintilidir. (Ana Britannica, 8. Cilt, s.193)

Kaygı ve engellenme çoğu kez bir arada olabilir. Kaygı daha çok geleceğe dönük, bir durumun veya davranışın ortaya çıkaracağı sonuçla ilgilidir ve bireyin kendisini muhtemel olumsuz bir durumdan korumasına yöneliktir. Engellenme, kızgınlık ve saldırganlık duygularının ağır bastığı bir süreçtir. Örneğin sınava gecikme durumunda olan bir öğrenci, büyük bir olasılıkla hem kaygı, hem de engellenme duyar.

Ancak iki duygu birbirinden farklıdır. Sınavda başarılı olup olmayacağını düşünerek kaygılanan öğrenci, kendisini uyandırmadığı için arkadaşına, çalar saati kurmadığı ve yanına kalem almadığı için de kendisine kızar. Kızgınlık duygusu mantıklı olmak zorunda değildir ve kendisine kasıtlı olarak herhangi bir kötülük yapmayan kişilere, hatta durumlara dahi uygulanır. Örneğin, sınava geciken öğrenci otobüsün bir iki dakika beklememesine, dolmuş durağındaki kuyruğun uzunluğuna, kaza yapan arabanın şoförüne kızabilir. Böyle durumlarda hem kaygı, hem de engellenme beraberce hissedilebilir.

Engellenmeye bireyler deÄŸiÅŸik tepkilerde bulunurlar. Bazı kimseler saldırgan olurken, bazıları içlerine kapanabilir; bazıları kendisini karamsarlığa bırakır, bazılarıysa ‘batı balık yan gider’ anlayışıyla hiçbir ÅŸeye önem vermeyebilirler. Engellenmeyi ortaya çıkaran üç temel neden vardır. Bunlar: (1) gecikme, (2) önleme ve (3) çatışma olarak üç grup içinde toplanabilir.

Gecikme Engellenmesi

Engellenme duygusunun temelinde bulunduÄŸumuz ortamda neyin ne zaman olacağına dair beklentilerimiz önemli bir rol oynar. çoÄŸu zaman bu beklentilerin farkında deÄŸilizdir. Öngörülen süre içinde beklediÄŸimiz olay olmazsa engellenme duygusuna kapılırız. Bir grup arkadaşın otobüsle bir gezi yapmasından bir örnek verilebilir. Diyelim ki, gezide otobüsün sabah ‘erken’ hareket etmesine, yolda bazı turistik yerlerde mola vermesine ve amaçlanan ÅŸehre akÅŸam saat 6’da varmasına karar veriliyor. Gezi grubundaki kiÅŸilerden biri o sabah geç uyanmış ve otobüse 45 dakika geç gelmiÅŸtir. Geç kalan beklendiÄŸi için yolda verilecek bazı turistik molalar iptal etmek zorunda kalınıyor. Geç kalan kimseyi beklerken hissedilen duygu engellenmedir.

Önleyici Engellenmesi

Bir amaca ulaşmayı önleyen, engel olan nedenler şu üç grupta toplanabilir1) Nesnel önleyiciler veya olaylar; (2)sosyal ve yasal önleyiciler; (3)kişiden kaynaklanan önleyiciler. (4)çatışma.

(1)Nesnel önleyiciler ya da olaylar : Evinize girmek istiyorsunuz, ne var ki evin anahtarını dairede unuttuğunuzdan kapıyı açamıyorsunuz. Sevdiğiniz kimse başka şehirde oturuyor, onu her görmek istediğinizde 8 saatlik otobüs yolculuğu yapmak zorundasınız. Yeni aldığınız eve taşınmak için hazırlanırken ev yanıyor ve yeni evinizde oturamıyorsunuz. Yukarıda anlatılan engellenme duygularının temelinde kapı, uzaklık ve yangın gibi fiziksel nesne ve olaylar yer alır.

(2)Sosyal ve yasal önleyiciler: Ãœniversitede tanıştığı yabancı uyruklu bir kıza aşık olan genç, ana-baba ve bütün tanıdıklarının itirazıyla karşılaşıyor. Kendi baÅŸlarına yazlık evlerinde rahat sakin bir tatil yapmak isteyen büyükbaba ve büyükanne, kızlarının ve oÄŸullarının kendileriyle kalmak istemelerine ‘hayır’ diyemiyorlar. Bu örneklerde bir sosyal deÄŸer, gelenek, veya anlayış engellenmenin temelinde yatar.

(3)Kişiden kaynaklanan önleyiciler: Bazı engellenmeler gerçekçi olmayan beklentilerden doğar. Kısa boylu olduğu halde profesyonel basketbolcü olmak isteyen genç, kendini engellenme duygusuna kaptırır. Önemli konularda karar vermeden önce, beklentilerin gerçekçi olup olmadığına bakılmazsa, engellenme duygusu kaçınılmaz olur.

Engellenme duygusunun önemli nedenlerinden biri de çatışmadır. Çatışma kendi başına önemli bir konu olduğu için yukarıda ayrıntılı bir şekilde incelenmiştir. (Cüceloğlu Doğan, İnsan ve Davranışı, ss.279,280,281)

GeliÅŸim;

kalıtım ve çevrenin etkileşmesi sonucu ortaya çıkar.Bu gelişimi kalıtım mı,yoksa çevre mi daha çok etkiler sorusunu ortaya atar.Örneğin;çocuğun ana babasından birine benzemesi kalıtımın daha fazla etkili olduğunu,çocuğun dil gelişiminde ve toplumsal davranışlarında çevrenin daha fazla etkili olduğunu gösterir.

Kalıtım

Annenin yumurtası ile babadan gelen spermin döllenmesi sonucu “zigot” oluÅŸur ve insan yaÅŸamı baÅŸlamış olur.Her hücre gibi,döllenmiÅŸ hücrenin de baÅŸlıca üç kısmı vardır.(1)Çekirdek, (2)Protoplazma, (3)Zar. Kalıtım bakımından önemli olan çekirdektir.ÇekirdeÄŸin içerisinde kromozom vardır.Yumurta ve spermde bulunan 23’er adet kromozomun birleÅŸmesiyle zigotun çekirdeÄŸinde 46 adet kromozom bulunur.Bir kromozomda 20.000 gen vardır.Genlerin yapıtaşı DNA aminoasitleridir. Bütün kalıtımsal özelliklerle ilgili kodlar DNA’dadır.Yüzlerce yumurta ve spermden sadece bir tanesi döllendiÄŸinden dolayı aynı anne ve babadan farklı özellikte çocuklar doÄŸar.

Annenin cinsiyet kromozomu “X”, babanın cinsiyet kromozomu “X” ve “Y”dir.DiÅŸinin (X)’i erkeÄŸin (Y) kromozomu birleÅŸince (XY) kromozomlu erkek,diÅŸinin (X)’i erkeÄŸin (X)’i birleÅŸince (XX) kromozomlu kız birey oluÅŸur.

Genotip ve fenotip canlının kalıtımsal yapısını tanımlar.Genotip canlının ana babasından kalıtımla sahip olduÄŸu genetik kodlamaların genelidir. Fenotip kiÅŸinin genotip ‘inin göstergesidir.

Hormonlar :Endokrin bezlerinden salgılanan hormonlar kan ile vücuda yayılır.Vücut büyüklüğünü,iç dengeyi ve üremeyi sağlar.Büyüme ve gelişmeyi ayarlar.

Hipofiz Bezi :Hipofiz hormonları diÄŸer endokrin bezlerinin salgılarını denetler. “Somototropin” hormonu büyüme çağından sonra fazla salgılandığında el ayak ve kafa tası kemikleri fazla büyür.Bu anormallik akromegalidir.

Tiroit ve Paratiroit Bezi : Tiroksin hormonu vücut :-):-):-):-)bolizmasını düzenler.Küçük yaÅŸlarda fazla salgılanması “kretenizm” denilen cücelik ve zeka geriliÄŸine sebep olur. EriÅŸkinlerde az salgılanırsa :-):-):-):-)bolizma yavaÅŸlar ve vücut ısısı düşer. Paratiroit bezi vücudun fosfor dengesini, kemiklerin geliÅŸmesini, kasların ve sinir sisteminin çalışmasını etkiler.

Böbrek Üstü Bezleri : Kortizol;kan şekerini arttırır,karbonhidrat,protein ve yağı düzenler. Adrenalin ve Nöradranalin;heyecan ,korku,sinirlenme ,üzüntü vs. gibi olaylarda salgı artar.Kandaki seviye artar,kalbin atışı hızlanır,kan basıncı yükselir.Nöradranalin ise etkilerin etkisini azaltır ve fazla yorulmamayı sağlar. Adrenal Eşey Hormonu;fazla çalışırsa erkeklerde erken ergenliğe girme,kızlarda ise ses kalınlaşır,sakal çıkar,erkeksi özellik görülür.

Eşeysel Bezler işilerde çift yumurtalık ergenlik dönemine ulaştığı östrojen ve progesteron hormonları salgılar.Östrojen ses gelişimini,üreme organlarının gelişimini,dişiye özgü vücut yapısını kazandırır.Progesteron gebeliğe hazırlar. Erkeklerde testeron hormonu ile sakal,bıyık çıkması,sesin kalınlaşması,kemiklerin gelişmesi ve kasların yapısını belirler.

Çevre

Doğum öncesi ve doğum sonrası gelişimi etkileyen çevre faktörleri kalıtım bağlamında sahip olan özelliklerin ortaya çıkmasını sağlarlar.

Hastalık :Anne hamileyken şeker hastalığı,yüksek tansiyon,şişmanlık gibi :-):-):-):-)bolizma hastalıklar geçirirse ölü doğum ve düşüklere sebep verir.Eğer kızamık,grip,suçiçeği gibi hastalıklar geçirirse sağır,kör,geri zekalı,kalp rahatsızlığı olan bebekler doğar.

Kimyasallar ve Çevre Kirliliği oktor denetimi dışında kullanılan muhtelif ilaçlar,sigara ,çevre kirliliği düşük kilolu ve düşüklere sebep olur.

Beslenme: Annenin kötü beslenmesi fetüs’ü olumsuz etkiler.

Stres :Anne hamileyken stres,aşırı uyarılma,aşırı heyecan ve korku yaÅŸamışsa fetüs’te damak ,dudak geliÅŸimini aksattırır.Düşük kilolu,sinirli ve sindirim sorunları olan bebekler doÄŸar.

GeliÅŸimi etkileyen dış etkenler;özdeksel(maddi) ve tinsel(manevi) olmak üzere iki büyük kısım’a ayrılır.Özdeksel olarak aldığı besin önemlidir. ÇocuÄŸun özellikle ilk yaÅŸlarda iyi besine gereksinmesi vardır.Et,süt,yumurta gibi hayvansal besinler çocuÄŸun beslenmesinde büyük rol oynar.

Vitaminler bedenin en önemli organı olan iç salgı bezlerinin çalıştırıcılarıdır.Bunlar sebzelerden ve meyvelerden alınır. A vitamini görme işinin olması için; B vitamini sinir sisteminin sağlığı için; C vitamini bedenin hastalıklara karşı direncini arttırmak için; D vitamini kemiklerin sertleşmesini sağlamak için gereklidir.

Tinsel etkiler ;üzüntü ve kaygı gibi duygu ve coşku halinde kişinin iştahı etkilenir.İştahın azalması bedenin zayıflamasına sebep olur.

Diğer Faktörler

Yetiştiği kültür,akrabaları,ailesi,arkadaş çevresi,okulu,ana baba tutumu, doğum sırası, cinsiyet, göç olgusu, boşanmalar.

Anne ve babanın özgeçmişleri ve kendi anne babalarının tutumları onların davranışlarını etkiler. Otoriter aileler çok baskıcı olabilir ve çok hoşgörülü ailelerde vardır bunlar çocuğu etkiler.

FENOMONOLOJÄ°K YAKLAÅžIM

Fenomonolojik yaklaşımın odak noktası öznel deneyimdir. Bu yaklaşım, bireyin kiÅŸisel dünya görüşüyle ve olayları yorumlamasıyla –bireyin Fenomonolojisiyle ilgilenir. Olayları ya da fenomenleri, hiçbir ön kavram ya da kuramsal düşünceyi empoze etmeksizin, birey tarafından yaÅŸandığı gibi anlamaya çalışır. Fenomonolojik yaklaşımı benimseyen psikologlar, insanların eylemlerini gözlemlemeye oranla, onların kendilerini ve dünyalarını nasıl gördüklerini inceleyerek insan doÄŸası hakkında daha çok ÅŸey öğrenebileceÄŸimize inanmaktadırlar. Ä°ki insan, aynı duruma tepki olarak birbirlerinden oldukça farklı davranabilmektedir; ancak, her birinin aynı olayı nasıl yorumladığını öğrenerek davranışlarını tamamıyla anlayabiliriz.

Davranıştan çok içsel zihinsel süreçlere önem vermesiyle fenomonolojik yaklaşım bilişsel yaklaşıma benzemektedir. Bununla birlikte, incelenen sorunların türü ile bunların incelenmesinde kullanılan yöntemlerin bilimselliği açısından büyük bir fark söz konusudur. Bilişsel psikologlar, öncelikle bireylerin olayları nasıl algıladıkları ve bilgiyi nasıl kodlayıp, sınıflandırıp, bellekte temsil ettikleriyle ilgilenmektedirler; algıyı ve belleği etkileyen değişkenleri belirlemeye ve davranışı kestirebilmek için, zihnin çalışma tarzını açıklayacak bir kuram geliştirmeye çalışırlar. Fenomonolojik yaklaşımı benimseyen psikologlar ise, kuram geliştirmek ya da davranışı kestirmekten çok, bireyin içsel yaşamlarıyla deneyimlerini anlamak uğraşı içindedirler. Örneğin, kişinin benlik kavramıyla, benlik değerine ilişkin duygularıyla ve benlik bilinciyle ilgilenmektedirler.

Fenomonolojik yaklaşımı benimseyen psikologlar, davranışın bilinçdışı itkilerle (psikanalatik kuramlar) ya da dış uyaranlarla (davranışçılık) denetlendiÄŸi yolundaki kavramı reddetme eÄŸilimindedirler. Denetimimiz dışındaki güçlerin bizi zorladığı eylemleri yapan varlıklar olduÄŸumuza deÄŸil, kendi yazgımızı denetleyebilen etkin kiÅŸiler olduÄŸumuza inanmayı yeÄŸlemektedirler. Bizler, kendi yaÅŸamlarımızın mimarıyız, çünkü her birimiz özgür bir bireyiz: Seçim yapmakta ve hedeflerimizi belirlemekte özgür, bu nedenle de seçimlerimizden sorumlu bireyleriz. Bu, özgür irade –gerekircilik (determinizm) karşıtlığı konusudur. Fenomonolojik yaklaşımı benimseyen psikologların bu konudaki fikirleri, Kierkegaard, Sartre ve Camus gibi varoluşçu filozofların dile getirdiÄŸi fikirlere benzemektedir.

Özgür iradenin yanı sıra, kendini gerçekleştirme güdüsü gibi insanları hayvanlardan ayıran niteliklere önem vermeleri açısından, bazı fenomonolojik kuramlara insancıl kuramlar da denmektedir. İnsancıl kuramlara göre, bir bireyin başlıca güdüsel gücü, gelişmeye ve kendini gerçekleştirmeye yönelik eğilimidir. Hepimizin, potansiyelimizi en son noktasına kadar geliştirmek ve şu an bulunduğumuz yerden öteye gitmek gibi temel bir gereksinimi vardır. Her ne kadar çevresel ve toplumsal engeller yolumuzu tıkıyorsa da, en doğal eğilimimiz potansiyelimizi gerçekleştirmektir. ( Royce ve Mos, 1981).

KiÅŸinin potansiyelinin geliÅŸtirilmesinde verdiÄŸi önem nedeniyle insancıl psikoloji, etkileÅŸim gruplarıyla, deÄŸiÅŸik türde “bilinç alanını geniÅŸletme” yöntemleriyle ve mistik deneyimlerle yakından baÄŸlantılıdır. Gerçekten de bazı hümanistler, yöntemlerinin insan doÄŸasını anlama çabasına yararlı hiçbir katkı saÄŸlamayacağını iddia ederek bilimsel psikolojiyi reddetmektedirler.

Ä°nsancıl görüş, psikolojinin laboratuarda, yalıtılmış davranış birimlerini incelemek yerine, dikkatini insanlığın sorunlarına yöneltmesi gerektiÄŸi yolundaki uyarısıyla önemli bir noktanın altını çizmektedir. Ne var ki, günümüzün hayli karmaşık toplumunun ortaya çıkardığı zor sorunları, bilimsel araÅŸtırma yöntemleriyle ilgili öğrendiÄŸimiz her ÅŸeyi göz ardı ederek çözebileceÄŸimiz fikrini savunmak gerçekten de yanlıştır. Bu konuyla çok yakından ilgilenen bir psikologun da belirttiÄŸi gibi “bilimselliÄŸi gözden çıkaran insancıl bir psikolojiyi destekleyemeyeceÄŸimiz gibi insani kaygıları bir yana bırakan bilimsel bir psikolojiyi destekleyemeyiz.”(Smith, 1973)1

Fenomen kendini ve dış dünyayı kendine özgü bir biçimde algılayan bir kişinin öznel yaşantısına verilen isimdir. Bireyin davranışını ve çevre koşullarını ne de organizmadaki biyolojik dürtüler, istekler gereksinimler belirler: Bireyin davranışını biçimlendiren en önemli etken onun kendini ve çevreyi o andaki anlamlandırış biçimi, başka bir deyişle bireyin o andaki fenomenidir.

Her iki yaklaşım da bireyin içinde oluşan süreçlere ağırlık verdiğinden, okuyucu, daha önce incelediğimiz bilişsel yaklaşımla şimdi incelemekte olduğumuz fenomonolojik yaklaşım arasındaki farkın ne olduğunu açıklıkla göremeyebilir. Bilişsel yaklaşım, bireyin bilişsel süreçlerini deneysel yoldan incelemeyi amaçlar: duyum, algılama, bellekle ilgili süreçler, düşünme, problem çözme ve benzeri gibi alanlara düzenli ve deneysel gözlemlerle insan zihninin işlevsel bir modelini oluşturmaya uğraşır. Fenomonolojik yaklaşım bireyin öznel yaşantısına önem verir, onun dışında başka hiçbir veri tanımaz.

Fenomonolojik yaklaşımı benimsemiş psikologlarca deneysel yöntem bireyin tümlüğünü görebilme yeteneğinden uzak, son derece sınırlı bir yöntemdir. İnsan davranışını etkileyen, ona yön veren en önemli etkenleri deneysel yöntemle inceleme olanağı yoktur. Deneysel yöntemle elde edilen bilgiler, bütünden kopuk parça parça bilgiler olup, bireyin tümünü anlamaya götürmezler. İnsanı anlayabilme için, onun yaşamında neyin anlamlı olduğunu, neyi gerçekleştirmeye çalıştığını, bir başka deyişle onun fenomenini anlamamız gerekir.

Fenomonolojik yaklaşım görüşünü benimsemiş psikologlar edebiyat ve güzel sanatların her dalının, insanın doğasını anlamada bir fenomen alanı olarak kullanırlar ve daha öncede belirttiğimiz gibi, deneysel çalışmalardan uzak dururlar.

Fenomonolojik yaklaşım modern psikolojiye bir katkı olarak kabul edilmekle beraber, günümüz psikologları, psikoloji biliminin bilimsel yöntemlerle ilerleyebileceği yönündeki inançlarını devam ettirirler. Bazı psikologlar, Fenomonolojik yaklaşımdan vazgeçmeden deneysel veriler toplamının mümkün olduğuna inanır ve veri toplama çabasını sürdürürler

ANKSÄ°YETE BOZUKLUKLARI

GÄ°RÄ°Åž

Sıkıntı, bunaltı, endişe, kaygı, dilimizde anksiyete karşılığı olarak kullanılan kelimelerdir. Hastalar bu durumu "kötü bir şey olacakmış hissi", "hoş olmayan bir endişe hali" ya da "nedensiz bir korku" şeklinde ifade ederler. Psikiyatrik açıdan anksiyete, somatik belirtilerin de eşlik ettiği, normal dışı, nedensiz bir tedirginlik ve korku hali diye tanımlanabilir. Kişi huzursuzdur, kötü bir şey olacağından endişe etmektedir, ancak bu durumu açıklayacak nesnel bir tehlike ya da tehdit kaynağı gösterememektedir.

Anksiyete, korkuya benzer bir duygu olmakla birlikte, anksiyeteyi ortaya çıkaran uyaran korkudaki kadar net değildir. Korku, güvenliği tehdit eden ya da etmesi muhtemel bir tehlike karşısında yaşanan bir tepkidir. Günlük yaşamda korku ile anksiyeteyi ayırmak kolay değildir. Örneğin, kötü davranan bir yönetici karşısında yaşanan tedirginliğin korku mu, yoksa yöneticiye duyulan öfke duygusunu kontrol etme çabasının yarattığı anksiyete mi olduğunu belirlemek her zaman mümkün olmayabilir. Korkunun aşırı olmasına ise fobi denmektedir.

Anksiyete sık yaşanan bir duygudur ve her zaman bir hastalık belirtisi olarak düşünülmemelidir. Okulun ilk gününde, özel biri ile yaşanan ilk randevuda ya da yeni ve değişik bir etkinliğin başlangıcında anksiyete duyulması normaldir.

Normal anksiyetenin organizmayı uyarıcı, koruyucu ve motive edici özellikleri vardır. Kişinin yaralanma, acı, cezalandırılma, ayrılık, düş kırıklığı gibi durumlara karşı kendisini hazırlaması anksiyetenin uyarıcı, tedbir alması ve eğer olumsuzluklar yaşanırsa daha kolay atlatması koruyucu ve başarısız olma endişesi ile daha çok çalışmaya sevk etmesi ise motive edici özelliklerine verilebilecek örneklerdir.

Uyaranın şiddeti ile ortaya çıkan anksiyete uyumlu değilse, zamanla azalmak yerine değişmiyor ya da şiddetleniyorsa, klinik tabloya ağırlıklı olarak anksiyetenin fiziksel belirtileri hakim ise, anksiyeteye katlanılamıyor ve işlevsellik bozuluyorsa, kişi kendi, kendine tedavi çabasında ise anksiyete patolojik hale gelmiş demektir.

ETÄ°YOLOJÄ°

I-PSÄ°KOLOJÄ°K TEORÄ°LER

a) Psikoanalitik Teoriler: Psikoanalitik kurama göre anksiyetenin, altbenlikteki (id) doyum bekleyen dürtülerin benliğe (ego) yaptığı uyarı sonucu ortaya çıktığına inanılmaktadır. Altbenlikte bulunduğu düşünülen cinsellik ya da saldırganlık dürtüleri, zaman zaman şiddetlenerek doyum için benliğe baskı oluştururlar. Bazen dürtüler çok şiddetlidir ya da kabul edilemez nitelikler taşır, bazen de dürtüler olağan şiddette olmasına karşın benlik çok güçsüzdür ve hiçbir şekilde doyum sağlayabilecek kapasitede değildir. Her iki durumda da altbenlik ile benlik arasında bir uyumsuzluk meydana gelir ve bu uyumsuzluk kendisini anksiyete olarak gösterir.

Analitik kuram anksiyeteyi, kaynaklandığı psikoseksüel geliÅŸim dönemlerine göre 4’e ayırmaktadır. Ä°d, seperasyon, kastrasyon ve üstbenlik (süperego) anksiyetesi. DoÄŸumu izleyen erken dönemlerde, çaresiz ve tam bağımlı bebeÄŸin ihtiyaçları doÄŸrultusunda tüm vücudunun katılımı ile gösterdiÄŸi anksiyete id anksiyetesidir. EriÅŸkinde kontrolünü kaybetme ya da çıldıracakmış gibi olma korkusu ÅŸeklinde kendisini gösterir. Biraz daha büyümüş ancak ödipal döneme henüz girmemiÅŸ bebeÄŸin sevgi objesinden ayrıldığında ya da sevgi objesinin istekleri doÄŸrultusunda davranamadığında yaÅŸadığı kaybetme duygusu, seperasyon anksiyetesi olarak tanımlanır ve eriÅŸkinde sevilen kiÅŸilerin ya da sevgilerinin yitirilmesi konusunda endiÅŸe duyma ÅŸeklinde klinik görünüm verir. Cinsel dürtülerin yoÄŸunlaÅŸtığı ödipal dönemde, cinsel organa zarar geleceÄŸi fantazilerinin yaÅŸattığı sıkıntı kastrasyon anksiyetesi diye adlandırılmaktadır. KiÅŸideki latent homoseksüalite düşünceleri ile yetilerini yitirme ve hastalık korkusu kastrasyon anksiyetesi ile iliÅŸkilidir. Ãœstbenlik geliÅŸiminin tamamlandığı puberte öncesi dönemde, çocuÄŸun kurallar dizgesi ile çatıştığında yaÅŸadığı sıkıntılar üstbenlik anksiyetesi olarak tanımlanmaktadır. EriÅŸkin kiÅŸinin yanlış olduÄŸunu düşündüğü davranışlarından dolayı yaÅŸadığı suçluluk duyguları ya da yanlışının herkes tarafından fark edileceÄŸi yönündeki endiÅŸeleri üstbenlik anksiyetesi ile iliÅŸkilidir.

Psikoanalitik kurama göre, gelişimin patolojik seyrettiği evrede kişide çeşitli fiksasyonların oluşacağına ve erişkinlikte bu fiksasyonları çağrıştıran olaylar karşısında anksiyete yaşanacağına inanılmaktadır. Ortaya çıkan anksiyetenin yukarda belirtilen anksiye tiplerinden hangisi olacağını belirleyen faktör de, fiksasyonların gerçekleştiği psikoseksüel gelişim evresidir.

Ortaya çıkan anksiyete benliğin savunma mekanizmaları ile yok edilmeye çalışılır. Her zaman ilk olarak bastırma (represyon) savunma mekanizması devreye girer ve yeterli olduğunda sorun kalmadı demektir. Ancak bastırma savunma mekanizmasının yetmediği durumlarda, benliğin bütünlüğünü korumak için yer değiştirme, yalıtma, yapıp bozma gibi diğer savunma mekanizmaları da devreye girer ve kullanılan savunma mekanizmalarının tipine göre çeşitli anksiyete bozuklukları ortaya çıkar. Örneğin, bastırma mekanizmasının üstesinden gelemediği ve benliğin kabul edemeyeceği bir iç çatışmanın oluşturduğu anksiyete, yer değiştirme mekanizması ile hayvan korkusu şeklini alabilir ve klinikte özgül fobi dediğimiz bir hastalık tablosu olarak kendini gösterir. Yine aynı şekilde, yardımsız kalınabileceği endişesi ile bir takım mekanlarda bulunmaktan korkmanın (agorafobi) küçük yaşlarda yaşanan seperasyon anksiyetesiyle ilişkili olduğu ileri sürülmektedir.

b) Bilişsel-Davranışcı Teoriler: Bazı anksiyete bozukluklarında davranışcı tedavi yaklaşımlarının etkili bulunması, aksiyetenin etiyolojisinde davranışcı ya da öğrenme teorilerinin önem kazanmasına neden olmuştur. Buna göre her anksiyete mutlaka bir uyarana tepki olarak ortaya çıkmaktadır. Davranışcı görüşlerden klasik şartlanma teorisine göre anksiyete, organizmanın belirli bir takım çevresel faktörlere gösterdiği şartlandırılmış bir cevaptır. Bu durum, araç kazası geçiren birinin artık araç kullanmaktan korkması örneğindeki gibi direkt şartlanma olabileceği gibi, bazan sıkıntı oluşturan bir uyaranın nötral uyaranlarla yer değiştirmesi neticesinde indirekt şartlanma şeklinde de gelişebilmektedir. Örneğin, bir lokantada yediği balıktan zehirlenen kişi, daha sonra her balık görüşünde kendisini kötü hissedebilir. Bu kötü hislerin genelleştirilip, başkaları tarafından hazırlanan tüm yiyeceklere karşı bir tepki haline dönüşmesi de mümkündür.

Sosyal öğrenme teorisinde ise, olaylara anksiyete duyarak tepki gösteren ebeveyn ya da kişilerden etkilenen bireyin, benzer olaylar karşısında aynı tepkileri gösterdiğine inanılır.

Son yıllarda anksiyetenin etiyolojisine yönelik klasik davranışcı görüşlere ek olarak çeşitli bilişsel teoriler de ileri sürülmektedir. Bilişsel modele göre, kişide bulunan yanlış ve çarpık düşünce kalıpları hatalı yorumlara ve davranışlara neden olmaktadır. Bu tür kişiler, tehlikeyi ya da oluşabilecek zararı abartma, sorunlarla başa çıkma yetilerini ise küçük görme eğilimi taşımaktadırlar. Sonuçta kalp çarpması gibi normal bir fizik belirti, tehlike olarak algılanarak ölüm ve çıldırma düşüncesini harekete geçirmekte ve panik atak haline dönüşebilmektedir.

c) Varoluşcu Teoriler: Varoluşcu teoriler daha çok yaygın anksiyete bozukluğunun etiyolojisini açıklamak üzere ileri sürülmüştür. Buna göre, kişi yaşamın anlamsızlığının farkına varmakta ve bu anlamsızlık gerçek ölüm korkusundan bile daha rahatsız edici olmaktadır. İşte kişide varoluşun anlamsızlığına tepki olarak anksiyete ortaya çıkmaktadır. Nükleer savaş tehlikesinin gündemde olduğunda anksiyete belirtilerinin yüksek olduğunun gözlenmesi, varoluşcu görüşü savunanların temel dayanak noktası olmuştur.

II-BÄ°YOLOJÄ°K TEORÄ°LER

Teknolojik gelişmeler sayesinde, anksiyetenin biyolojik etiyolojisini aydınlatmaya yönelik çalışmalarda daha fazla sonuca ulaşılıyor olmakla birlikte, elde edilen verilerin neden mi yoksa sonuç mu olduğu konusu henüz aydınlatılabilmiş değildir. Bir kısım araştırmacı psikolojik çatışmalar neticesinde biyolojik değişikliklerin oluştuğunu ileri sürerken, diğerleri biyolojik patolojilerin psikolojik çatışmaları oluşturduğu görüşünü savunmaktadırlar. Anksiyetenin biyolojik etiyolojisine yönelik görüşler 5 ana grupta toplanmaktadır.

a) Otonom Sinir Sistemi: Otonom sinir sistemi uyarıldığında taşikardi, taşipne, baş ağrısı, diare gibi bazı özel belirtiler ortaya çıkmaktadır. Ayrıca yapılan bazı deneylerde, korku durumlarında norepinefrin salınımının arttığı gösterilmiş ve subjektif anksiyete hissinin bu periferik belirtilerin sonucunda meydana geldiği ileri sürülmüştür. Tüm bunlara rağmen, bugün kabul edilen, anksiyetenin periferik belirtilerinin merkezi sinir sistemi anksiyetesini takip ettiğidir. Panik bozukluğu gibi bazı anksiyete bozukluklarında, otonom sinir sisteminin duyarlılığında bir artış, tekrarlayan uyarılara alışma güçlüğü ve küçük uyaranlara aşırı tepki gibi özellikler dikkat çekmektedir.

b) Nörotransmitterler: Nörotransmitterlerin anksiyete oluşumundaki rolü üzerine yapılan hayvan deneylerinde, norepinefrin, seratonin ve g-aminobutyric asit (GABA) anksiyetenin fizyopatolojisinde üzerinde en çok durulan nörotransmitterler olarak dikkat çekmektedirler.

Noradrenerjik sistemin ana hücreleri ponstaki locus ceruleus bölgesinde bulunmaktadır. Hayvan deneylerinde bu bölgenin uyarılması ile korku semptomlarının oluşması, bu bölgenin çıkarıldığı hayvanlarda ise korku tepkisinin ortadan kalkması, panik bozukluğu hastalarında noradrenalin düzeyini artıran ilaçların (b-adrenerjik agonist ve a-2 adrenerjik antagonist) panik atakları ortaya çıkarması, anksiyete bozukluğu olan hastaların serebrospinal dolaşımında ve idrarlarında noradrenalin :-):-):-):-)bolit düzeyinin yüksek bulunması, noradrenalinin anksiyete bozukluklarında önemli rol oynadığını düşündüren veriler olarak dikkat çekmektedir.

Buspiron (5-HT1A reseptör agonisti) ve birtakım antidepresanlar gibi serotonin üzerinden etki gösteren ilaçların anksiyete bozukluklarının tedavisinde faydalı olması, anksiyete bozukluklarında seratoninin de rol oynadığını düşündürmektedir.

Benzodiazepinlerin anksiyete giderici etkinliÄŸi tartışmasız kabul edilen bir gerçektir. Benzodiazepinlerin GABA düzeyini artırarak etki etmesi (GABA-A reseptörleri), anksiyete bozukluklarında GABA’nın da rol oynadığını ortaya koymaktadır.

c) Beyin Görüntüleme Çalışmaları: Anksiyete bozukluğu hastalarında yapılan CT, MRI, PET, SPECT ve EEG çalışmalarında serebral ventriküllerde genişleme, frontal, oksipital ve temporal bölgelerde özellikle sağ hemisferi ilgilendiren normal dışı bulgular tespit edilmiştir. Panik bozukluğu hastalarındaki MRI incelemeleri sağ temporal lob, özellikle de hippokampal bölgede kortikal atrofiye, PET ve SPECT çalışmaları ise panik atak ile beyin kan akımındaki azalma arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedir.

d) Genetik: Her anksiyete bozukluÄŸunda bu denli yüksek olmasa da, özellikle panik bozukluÄŸu olanların % 50’sinin akrabalarında da benzer belirtilerin bulunması ve birinci derecede akrabalarında panik bozukluÄŸu olanlarda riskin 4-8 kat arttığının tespit edilmesi, anksiyete bozukluklarında genetik faktörlerin de rol oynayabileceÄŸini düşündürmektedir.

e) Nöroanatomik Bulgular: Deneysel çalışmalar, noradrenalin, seratonin ve GABA reseptörleri bakımından zengin olan limbik sistemin anksiyete ve korku ile ilgili olduğunu göstermektedir. Septohipokampal yoldaki aktivite artışının anksiyete oluşumunda önemli rol oynadığı ve özellikle obsesif-kompulsif bozuklukla singulat girus patolojisi arasında bir bağlantı bulunduğu en dikkat çekici bulgulardır. Parahipokampal bölge, singulat girus ve hipotalamus ile yakından bağlantısı olan frontal serebral korteksin de anksiyetenin oluşumunda önemli rolü olduğu düşünülmektedir.

Neden ne olursa olsun, anksiyetenin klinik belirtileri 4 grupta toplanır.

1) Psişik Belirtiler: Hafif bir sıkıntı hissinden, şiddetli bir kontrolünü kaybetme, çıldırma ya da ölüm korkusuna kadar uzanan geniş bir yelpazede yer alan duygusal belirtilerdir.

2) Fiziksel Belirtiler: Tablo-I’de sıralanan çarpıntı, nefes darlığı, titreme gibi çeÅŸitli sistemlere ait belirtilerdir.

3) Bilişsel Belirtiler: Depersonalizasyon, derealizasyon gibi algı bozuklukları, yer, zaman, kişilerle ilgili yanılsamalar şeklinde kendisini gösteren konfüzyon, olayların anlamını değerlendirmede yanlışlıklar, konsantrasyon bozukluğu ve hatırlama güçlüğü anksiyete durumlarında ortaya çıkan bilişsel belirtilerdir.

Tablo-I: Anksiyetenin Fizik Belirtileri

KARDÄ°OVASKULER SÄ°STEM

Taşikardi, çarpıntı hissi, göğüs ağrısı, baygınlık hissi

KAS-Ä°SKELET SÄ°STEMÄ°

Ağrı, sızı, seğirme, sertlik, ürperme, yorgunluk

NÖROLOJİK SİSTEM

Baş dönmesi, uyuşukluk, görme bulanıklığı, titreme, güçsüzlük

GASTROÄ°NTESTÄ°NAL SÄ°STEM

Yutma güçlüğü, karın ağrısı, bulantı, intestinal huzursuzluk, diare

GENÄ°TO-ÃœRÄ°NER SÄ°STEM

Sık idrar, sıkışma hissi, cinsel bozukluk, menstruasyon sorunları

OTONOM SÄ°NÄ°R SÄ°STEMÄ°

Ağız kuruması, terleme, baş ağrısı, ateş basması, ellerin buz gibi olması

SOLUNUM SÄ°STEMÄ°

Göğüste basınç hissi, nefes kesilmesi, iç çekme, nefes darlığı, hiperventilasyon

ANKSÄ°YETE BOZUKLUKLARI

Temel belirtisi anksiyete olan bir dizi sendrom sınıflandırma sistemlerinde ANKSÄ°YETE BOZUKLUKLARI baÅŸlığı altında toplanmaktadır. DSM-IV’te anksiyete bozuklukları baÅŸlığı altında toplanan klinik tablolar aÅŸağıda sıralanmıştır.

· Agorafobi ile Birlikte Olan Panik Bozukluğu

· Agorafobi ile Birlikte Olmayan Panik Bozukluğu

· Panik Bozukluğu Olmadan Agorafobi

· Özgül Fobi

· Sosyal Fobi

· Obsessif-Kompulsif Bozukluk

· Posttravmatik Stres Bozukluğu

· Akut Stres Bozukluğu

· Yaygın Anksiyete Bozukluğu

· Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu

· Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu

· Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu

PANÄ°K BOZUKLUÄžU ve AGORAFOBÄ°

Tanım ve Klinik

Somatik belirtilerin de eşlik ettiği yoğun korku ya da rahatsızlık dönemlerine panik atak denmektedir. Ataklar sırasında şiddetli bir ölüm, kontrolünü kaybetme ve çıldırma korkusu vardır. Anksiyetenin psişik belirtileri denilen bu belirtilerin yanında, baş dönmesi, bayılacakmış gibi olma, boğuluyormuş hissi, nefes darlığı ya da soluğun kesilmesi, çarpıntı, göğüste sıkıntı ya da ağrı, bulantı ya da karın ağrısı, terleme, titreme uyuşma ve karıncalanma gibi fiziksel belirtilerin bir kısmı da panik atağa eşlik eder. Ölümün kalp ya da solunum yetmezliğinden olacağına inanan hastalar, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi anksiyetenin fiziksel belirtilerini yaklaşan ölümün delilleri olarak algılarlar. Hasta telaşlı ve şaşkın bir halde bulunduğu ortamdan kurtulmak ve yardım sağlamak için aşırı bir gayret gösterir. Panik atak sırasında, hiperventilasyonun oluşturduğu alkaloza bağlı belirtiler gelişebilir ve %20 olguda senkobal bayılmalar görülebilir. Ataklar esnasında hastalar konsantrasyon, hatırlama ve konuşma güçlüğü çekerler.

Fobik, obsessif-kompulsif, depresif bozuklukta, posttravmatik stres bozukluğunda, madde kullanımı ya da yoksunluğunda ve miyokard enfarktüsü gibi çeşitli tıbbi hastalıklarda da panik ataklar ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalıklarda ortaya çıkan panik ataklarda korku duyulan bir nesne ile karşılaşma, aşırı kirli bir madde ile temas etme gibi panik oluşturan bir neden vardır. Bir neden olmadan ve beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan tekrarlayıcı panik atakları panik bozukluğun tipik özelliğidir. Panik bozukluğundaki ataklarda da aşırı fizik uğraşı, cinsel ilişki, ani ve aşırı ışığa maruz kalma gibi heyecan oluşturan durumlar ile olağandışı yeme, uyku, kafein, nikotin ve çeşitli madde kullanımı gibi faktörlerin panik atakları tetiklemesi mümkün olabilmekle birlikte, panik bozukluğu tanısı için en azından ilk ataklarda bu tür bir etkenin bulunmaması gerekmektedir.

Panik bozukluktaki ataklar günde birkaç ile yılda birkaç arasında değişkenlik gösteren sıklıkta olabilir. Panik atak genellikle 10 dakika içinde hızla en şiddetli düzeye ulaşır, 20-30 dakikada yavaş yavaş, bazen de aniden kendiliğinden düzelir. Atakların 1-1.5 saat kadar devam etmesi enderdir. Panik bozukluğu tanısı koyabilmek için panik atak ya da atakları izleyen, yeni atak olur endişesi, atak sonucu ölüm, çıldırma gibi korkular ya da atak gelmesin diye yaşam tarzındaki değişiklerin yapıldığı en az bir ay süren bir dönemin olması gerekmektedir.

Panik atak gelince kaçmanın ve yardım sağlamanın zor olacağı yerlerde bulunmaktan korkmaya agorafobi denir. Agorafobik hastalar panik gelince doktora ulaşamam korkusu ile sinema, tren ve uçak yolculuğu, kırlarda, kalabalık cadde ve dükkanlarda dolaşma, asansör, tünel gibi yerlerde bulunma şeklindeki etkinliklerden kaçınırlar ya da zorunlu hallerde çok sıkıntı çekerek bu durumlara katlanırlar. Ağır olgular hiç evden çıkmayabilirler.

Agorafobinin bulunduÄŸu panik bozukluÄŸuna ”Agorafobi ile Birlikte Panik BozukluÄŸu”, bulunmadığı durumlara ise ”Agorafobi Olmadan Panik BozukluÄŸu” adı verilmektedir. Hiç panik atak geçirilmemiÅŸ olmasına karşın agorafobi bulunması ise ”Panik BozukluÄŸu Olmadan Agorafobi” olarak nitelendirilir. Bazı araÅŸtırıcılar panik bozukluÄŸunda, agorafobinin panik ataklara mutlaka eÅŸlik ettiÄŸini ileri sürmekle birlikte, bugün kabul edilen agorafobi olmadan da panik atakların bulunabileceÄŸidir. Agorafobi genellikle panik atakların baÅŸladığı ilk yıl içinde ortaya çıkmaktadır.

Epidemiyoloji

Panik bozukluÄŸu için yaÅŸam boyu hastalanma riskinin % 1.5-3, bir yıllık prevalansın ise % 1-2 civarında olduÄŸu düşünülmektedir. Panik bozukluk kriterlerini karşılayacak derecede olmayan panik atak prevelansı daha yüksektir (% 3-4). Panik bozukluÄŸu olgularının en az ¾’ünde agorafobi tabloya eÅŸlik etmektedir. Kadınlarda hastalığa yakalanma riski erkeklere oranla 2-3 kez daha yüksektir. Son zamanlarda bir ayrılık ya da boÅŸanma yaÅŸamış olma panik bozukluk riskini artırmaktadır. Her yaÅŸta görülebilirse de, hastalığın baÅŸlangıcı genellikle adölesan dönemin sonu ile genç eriÅŸkinlik döneminin baÅŸlangıcı olan 20’li yaÅŸlara denk gelmektedir.

Agorafobinin yaşam boyu görülme riski ile ilgili veriler % 0.6 ile % 6 arasında değişmekle birlikte, son araştırmalar panik öyküsü olmadan agorafobik bozukluğun panik bozukluğu olgularının yaklaşık yarısı düzeyinde bulunduğunu göstermektedir. .

Seyir

Genellikle adölösan dönemin sonu ile genç erişkinlikte başlayan panik bozukluğu, özellikle psikososyal faktörlerin etkisiyle tekrarlama eğilimi gösteren kronik bir hastalıktır. Erken tanı konur ve iyi tedavi edilirse, tedavi şansı artmaktadır. Hastalar % 30-40 oranında tamamen, % 50 oranında kısmen iyileşmekte, % 10-20 hasta tedaviden yararlanmamaktadır. 5-10 yıllık olgularda bile uygun tedavilerle aynı tedavi şansına ulaşabilmek mümkün olabilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Anemi, anjina, hipertansiyon, kalp yetmezliği, myokard enfarktüsü, paradoksal atrial taşikardi, astım, pulmoner emboli, serebrovaskuler bozukluklar, menier hastalığı, migren, epilepsi, transient iskemik ataklar, diabet, hipertiroidizm, hipoglisemi, hipoparatiroidizm, feokromositoma, premenstrual sendrom, amfetamine, antikolinerjik, kokain, nikotin, teofilin gibi ilaç ve madde entoksikasyonları, alkol, antihipertansif, benzodiazepin gibi ilaçların yoksunlukları ya da anaflaksi, B12 yetersizliği, elektrolit düzensizliği, üremi gibi durumlar panik atakla karekterize bir klinik görünüm sergileyebilirler. Panik atakla başvuran hastada ilk yapılacak işlem, panik atağın gelişmesine neden olması muhtemel tıbbi hastalıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve dikkatli bir fizik muayene mutlaka gerçekleştirilmelidir. Şüpheli durumlarda kan sayımı, glisemi, karaciğer ve böbrek foksiyon testleri, EKG gibi tetkikler yaptırılmalıdır. Baş dönmesi, idrar kontrol bozukluğu, bilinç oynamaları gibi atipik belirtiler gözlendiğinde ve 45 yaşın üzerindeki olgularda organik araştırmalar derinleştirilmelidir.

Panik bozukluğu olanlarda depresyon (% 50-65), yaygın anksiyete bozukluğu (% 25), sosyal fobi (% 15-30), özgül fobi (% 10-20), obsesif-kompulsif bozukluk (% 10-20), alkol ve madde kullanımı gibi diğer ruhsal bozuklukların ve öz kıyımın bulunma riski yüksektir.

Simulasyon, yapay bozukluk, hipokondriazis, depersonalizasyon bozukluğu, sosyal ve özgül fobi, posttravmatik stres bozukluğu, depresif bozukluk ve şizofreni gibi ruhsal hastalıklarda da panik ataklar görülebilmektedir. Panik bozukluğundaki atakların nedensiz ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkması ve diğer hastalıklara özgü bulguların olmayışı panik bozukluğunu diğer ruhsal hastalıklardan ayırmaktaki en önemli noktadır.

Tedavi

Tedavide farmakolojik ve bilişsel-davranışçı yaklaşımlara başvurulur. Trisiklik antidepresanlardan klomipramin, imipramin, amitriptilin (150-300 mg./gün), MAO inhibitörleri, SSRI grubu antidepresanlardan fluoxetine (20-80 mg./gün), sertraline (50-200 mg./gün), paroxetine, fluvoxamine (100-300 mg./gün), benzodiazepinlerden alprazolam (2-8 mg./gün), clonazepam (1-10 mg./gün), lorazepam kullanılabilir. Antidepresan tedavinin etkinliğinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için, yavaş yavaş artırılarak klinik olarak etkin olduğu düşünülen doza çıkıldıktan sonra, tedavinin en az 8-12 hafta devam etmesi gerekmektedir. Bazı klinisyenler etkinin çabuk görülmesi için tedavinin başlangıcında benzodiazepin kullanırlar, daha sonra tedaviye antidepresanlarla devam ederler. Uygun dozlarla, yeterli süre tedaviye rağmen iyileşmeyen olgularda başka gruptan bir ilaca geçilmesi ya da tedavide trisiklik+SSRI, trisiklik ya da SSRI+lityum, trisiklik ya da SSRI+karbamazepin gibi kombine tedaviler düşünülmelidir. Yarar gören olgularda tedavi en az 8-12 ay devam etmelidir. İlaçlar kesilince belirtilerin tekrarlama riski % 30-90 arasında değişkenlik göstermektedir.

Hastanın somatik belirtiler hakkındaki yanlış yorumlarının ve panik atakların süresi ve sonuçları ile ilgili yanlış fikirlerinin düzeltilmesine yönelik bilişsel, panik atak esnasında uygulanabilecek gevşeme ve nefes alma eksersizlerini öğreten, ayrıca korkulan durumlarla hastayı yüzleştirerek desensitize etmeyi amaçlayan davranışcı yaklaşımlar da en az psikofarmakoloji kadar etkilidir. İdeal olan psikofarmakoloji ile bilişsel-davranışcı tedavilerinin birlikte uygulanmasıdır.

ÖZGÜL FOBİ

Tanım ve Klinik

Özgül fobi, açıkça görülen nesne ve durumlardan belirgin, sürekli ve anlamsız korku duyma halidir. Korku odağı bir nesne ya da durumun bir yönünden zarar görme şeklinde olabileceği gibi (Örn; kaza geçirme korkusu ile uçağa binememe ya da araç kullanamama, ısırılma tehlikesi ile köpeklerden korkma vs.), korkulan nesne ile karşılaşınca ortaya çıkabilecek kontrolünü kaybetme, paniğe girme, bayılma gibi sonuçlardan kaygı duyma tarzında da kendisini gösterebilir (Örn; yüksek yerlere çıkınca baş dönmesi olabileceğinden, kapalı yerlerde kontrolünü kaybedeceğinden korkma vs.). Kişinin kaçma davranışının mümkün olup olmaması ile ilgili düşünceleri doğrultusunda değişik şiddette olabilmekle birlikte, genellikle fobik uyaranla her karşılaşıldığında kişide aniden başlayan bir sıkıntı tepkisi ortaya çıkar. Kişi genellikle bu denli korkmanın anlamsız olduğunun farkındadır. Çocuklarda özgül fobi tanısı koymak için korkunun anlamsız olduğunun farkında olma şartı aranmamalıdır. Fobik uyaranla karşılaşmaktan kaçınma ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda ise fobik uyarana ancak aşırı sıkıntı duyularak katlanabilme hastalığın tipik özelliklerindendir. Korkunun şiddeti fobik uyaranın yakınlığı ve kaçma yolunun olup olmaması ile yakından ilişkilidir. Yaşanan anksiyete bazı durumlarda panik derecesinde olabilir. Özgül fobi tanısı koyabilmek için yaşanan korkunun belirgin derecede sıkıntı oluşturması ya da mesleki ve toplumsal işlevselliği bozacak kadar şiddetli olması gerekmektedir. Yılan korkusu olan ve yılanlardan uzak bir bölgede yaşayan, yılan korkusu nedeniyle sıkıntı duymayan ve işlevselliğinde bozulma olmayan kişi örneğindeki gibi durumlarda özgül fobi tanısı konmamalıdır.

DSM-IV tanı kriterlerinde, korkuyu başlatan etkenler esas alınarak özgül fobinin 5 alt tipi tanımlanmıştır.

Durumsal Tip: Korkuyu toplu taşıma araçlarında bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçak yolculuğu, araba kullanma gibi durumlar başlatmaktadır. En sık çocuklukta ve yirmili yaşların ortalarında görülür.

Doğal Çevre Tipi: Korkuyu fırtına, yüksek yerler, su gibi doğal koşullar başlatmaktadır. Genellikle çocuklukta başlar.

Kan-enjeksiyon-yara tipi: Korkuyu kan, yara, enjeksiyon ya da invaziv tıbbi giriÅŸimler baÅŸlatır. Genellikle ailevidir ve çoÄŸu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirgindir. Hastaların % 75’i bu durumlarda karşılaÅŸtıklarında bayılırlar. Korku nedeniyle müdahaleden kaçınma, diÅŸ ya da beden saÄŸlığının bozulmasına neden olabilir.

Hayvan Tipi: Korkunun nedeni hayvan ya da böceklerdir. Genellikle çocuklukta başlar.

Diğer Tip: Tıkanıp boğulmaktan, soluğun kesilmesine, kusmaya ya da hastalığa yakalanmaya yol açabilecek durumlardan, yüksek ses ya da masal kahramanlarından korkma ile belirli özgül fobi alt tipidir. Boğulma korkusu beslenme bozukluğu oluşturacak şiddette olabilir.

Tedaviye başvuran erişkinlerde genellikle birden fazla tip bir arada olmakla birlikte, en sık durumsal fobi, daha sonra sırasıyla, doğal çevre, kan-enjeksiyon-yara ve hayvan tipi görülmektedir.

Özgül fobiler genellikle tehlike oluşturan bir tecrübeden sonra ya da tehlikeli olduğu konusunda bilgi edinilen nesne ya da durumlara karşı gelişir. Fobik uyaranın gerçekten tehlikeli bir yönü vardır.

Epidemiyoloji

Fobinin görülme sıklığı ve içeriÄŸi kültürel farklılık gösterebilmekle birlikte, A.B.D.’de yapılan araÅŸtırmalar, fobik bozukluÄŸun en sık rastlanan ruhsal bozukluk olduÄŸunu göstermektedir. BaÅŸta hayvan ve doÄŸal çevre tipi olmak üzere özgül fobiler çoÄŸunlukla kadınlarda görülür. Bir yıllık prevalansı % 9, yaÅŸam boyu hastalığa yakalanma riski ise % 11 civarındadır.

Seyir

Kaçınma davranışı ile bir şekilde yaşantısını sürdüren hastaların çoğunluğu tedaviye başvurmazlar. Erişkin döneme kadar ulaşan fobilerin tedavi edilmeden düzelme şansı düşüktür.

Ayırıcı Tanı

Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, sosyal fobi, postravmatik stres bozukluğu, obsesif- kompulsif bozukluk ve hipokondriaziste de korku ve kaçınma davranışı vardır. Ancak bunların hepsinde de panik atak gelir korkusu (panik bozukluğu), toplum önünde küçük düşerim korkusu (sosyal fobi), yaşanan travmatik bir olayı hatırlatan uyaranın verdiği sıkıntı (PTSB), kirlenme endişesi (OKB) ve özgül bir hastalığa yakalanmış olma (hipokondriazis) gibi hastalığa özgü bir neden vardır. Özgül fobide ise bazı hastalarda uyarandan neden korkulduğuna dair bir açıklama olmasına karşın, diğer ruhsal hastalıklara özgü bir neden bulunmamaktadır.

Tedavi

Özgül fobi tedavisinde en etkili yöntem yüzleştirmedir (exposure). Yüzleştirme tedavisi motivasyonu yeterli olan, depresif belirtilerin bulunmadığı, fobik uyaranın açıkça belli olduğu olgularda uygulanabilir. Korku oluşturan nesne ve durumların gerçekte hiç bir tehlike oluşturmayacağı ve fobik uyaranla ilgili olası yanlış bilgiler konusunda yeteri kadar çalıştıktan sonra (bilişsel tedavi), hastalar fobik uyaranla hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak yüzleştirilir. Amaç hastaları desensitize etmektir. Belirgin depresyon ve panik atakların olduğu hastalarda antidepresan tedavi uygulanabilir.

SOSYAL FOBÄ°

Tanım ve Klinik

Başkaları tarafından zayıf, kaçık ve sıkıntılı olmakla yargılanma korkusu nedeniyle, toplumsal etkinliklerde bulunmaktan sürekli kaçınma ya da bu tür ortamlara ancak aşırı sıkıntı duyarak katlanabilme halidir. Kişi korkusunun aşırı ve anlamsız olduğunu bilmesine karşın toplumsal bir eylemde bulunacağı hemen her zaman sıkıntı yaşar ve bu sıkıntı panik atak şiddetine kadar ulaşabilir. Sosyal fobisi olan hastalar toplum önünde konuşma, yazma, yeme, içme, ortak tuvaletleri kullanma gibi çeşitli faaliyetlerden kaçınırlar, ellerinin ve seslerinin titrediğinin fark edileceği endişesiyle toplumdan uzak dururlar. Kaçınmanın mümkün olmadığı hallerde ancak aşırı bir sıkıntı duyarak bu duruma katlanabilirler. Kaçınma davranışı gelip geçici olmayıp, günlük işlerini, kişiler arası ve mesleki işlevselliğini bozacak kadar şiddetli ve süreklidir. Korkular bazen küçük topluluklara katılma, üstleriyle konuşma, partilere katılma, karşı cinsle çıkma gibi birçok toplumsal etkinliği kapsayacak şekilde yaygın, sadece bir etkinlikle sınırlı ya da performans anksiyetesi şeklinde kendisini gösterebilir.

Sosyal fobisi olanlarda genellikle eleştirilmeye, olumsuz değerlendirilmeye ya da reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık, haklarını savunmada güçlük ve benlik saygısında düşüklük ve aşağılık duygusu gibi belirtiler vardır. Başkalarınca dolaylı olarak değerlendirilecekleri sınav gibi durumlardan da kaçınırlar. Korkulan ortamlarda soğuk ve nemli el, ses titremesi, kızarma gibi anksiyetenin gözlenebilir belirtileri ortaya çıkar ve oluşan anksiyete kişinin performansını bozar. Ağır olgular okuldan atılabilir, iş bulamaz, evlenemez, karşı cinsten biri ile çıkamaz, aile ortamından uzaklaşamaz.

Epidemiyoloji

Sosyal fobinin görülme sıklığı bakımından cinsiyetler arasında belirgin fark bulunmamaktadır. YaÅŸam boyu görülme prevelansı ile ilgili rakamlar % 3’le 13 arasında deÄŸiÅŸmektedir. Yapılan çalışmalarda, toplumun % 20’sinde toplum önünde bir eylem gerçekleÅŸtirme konusunda çekingenlik olmasına karşın, sosyal fobi tanısı konacak ÅŸiddetteki olguların oranının ancak % 2 civarında olduÄŸu bulunmuÅŸtur.

Seyir

Başlangıç yaşı 13 ile 19 yaş arasındadır. Stresli ve küçük düşürücü bir olaydan sonra aniden başlayabileceği gibi başlangıç sinsi bir seyir de izleyebilir. Sıklıkla yaşam boyu dalgalı bir seyir gösterir.

Ayırıcı Tanı

Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, panik bozukluğu olmadan agorafobi, çekingen kişilik bozukluğu gibi ruhsal bozukluklardan ayrılması gerekmektedir. Hem panik atakları, hem de toplumsal kaçınması olanlarda ayırıcı tanı zor olabilir. Agorafobi ile birlikte olan panik bozukluğunda öncelikle nedensiz panik atakları, sonrasında da panik atak oluşturacağından korkulan durumlardan kaçınma davranışı vardır. Panik bozukluğundaki kaçınma davranışı toplumsal etkinlikleri de içerebilir, ancak toplumsal olmayan durumlardan da korku duyulur. Sosyal fobide ise beklenmeden ortaya çıkan panik atakları yoktur ve kaçınma davranışı başka insanların gözünün önünde olma olasılığı ile sınırlıdır. Fobik bozukluklarda güvenilen bir kişi ile birlikte olma rahatlık verirken, sosyal fobide bu durum bir yarar sağlamaz. Bazen iki tanı birlikte konabilir.

Çekingen kişilik bozukluğu ile sosyal fobinin bir çok ortak belirtisi bulunmaktadır. Yaygın sosyal fobisi olanlarda çekingen kişilik bozukluğu tanısı da düşünülmelidir.

Tanımadık insanların olduğu toplumsal durumlarda performans anksiyetesi, sahne korkusu ve utangaçlık sık görülür. Kaçınma davranışı işlevselliği bozmadıkça sosyal fobi tanısı konmamalıdır.

Tedavi

Sosyal fobinin tedavisinde hem farmakolojik hem de psikoterapödik yaklaşımlar etkili olmaktadır. Bazı olgularda bu iki yaklaşımın birlikte uygulanması tedavinin etkinliğini artırmaktadır. Araştırmalar, özellikle yaygın fobisi olanlarda MAO inhibitörlerinin en etkili ilaç olduğunu göstermektedir. Üzerinde çok çalışma yapılmamış olmasına karşın alprazolam, klonazepam ve SSRI grubu antidepresanlar da tedavide etkili ilaçlardır. Doz depresyonda kullanılan düzeyde olmalıdır. Etki genellikle 4-6 haftada ortaya çıkmaktadır. Bazı araştırıcılar buspiron ve trisiklik antidepresanların etkili olmadığını ileri sürmektedir.

Psikoterapödik yaklaşımlardan en etkili olan bilişsel-davranışcı tedavi kombinasyonlarıdır. Yanlış düşünceler gözden geçirilmeli, seanslar halinde hastayı korku duyulan ortamlarla yüzleştirerek duyarsızlaşma eksersizleri yaptırılmalı ve tüm bunlar ev ödevleri ile desteklenmelidir.

Performans anksiyetesi şeklinde olan sosyal fobilerde, korku duyulan ortama girmeden kısa bir süre önce atenolol (50-100 mg.) ya da propranolol (20-40 mg.) uygulamasının faydalı olduğu ileri sürülmektedir.

OBSESÄ°F-KOMPULSÄ°F BOZUKLUK

Tanım ve Klinik

İstenmeden, yineleyici şekilde zihne gelen ve rahatsızlık verici düşünce, dürtü ya da düşlemlere obsesyon denmektedir. Obsesyonların oluşturduğu anksiyeteyi azaltmak amacıyla yapılan yineleyici davranış ya da zihinsel eylemlere ise kompulsiyon adı verilmektedir. Obsesif-kompulsif bozukluğun başlıca özelliği, zamanın boşa harcanmasına neden olacak derecede ağır olan ya da belirgin düzeyde sıkıntı oluşturan ve işlevselliği bozan obsesyon ve kompulsiyonların olmasıdır.

En sık görülen obsesyonlar şunlardır.

Bulaşma Obsesyonları: Temas ile hastalık bulaşacağı ya da kirlenileceği düşüncesindeki aşırılık.

Kuşku Obsesyonları: Kapıyı kilitleyip kilitlemediği, tüpü kapatıp kapatmadığı, bir eylemi yerine getirip getirmediği konusunda aşırı tereddüt yaşama.

Simetri Obsesyonları: Eşyaların düzensiz ya da simetrik olmamasından aşırı sıkıntı duyma hali.

Agresif ya da Korkunç Dürtüler: Çocuğunu yaralama, ibadet ederken küfür etme isteği gibi zihni sürekli meşgul eden düşünceler.

Cinsel Düşler: Tekrar tekrar pornografik görüntülerin görülmesi, çocuğuna cinsel saldırıda bulunacağı gibi endişelerin olması.

Obsesif-kompulsif bozuklukta kişi, zihnini sürekli meşgul eden düşüncelerin aşırı, anlamsız ve saçma olduğunun farkında olmakla birlikte, bu farkındalık değişkenlik gösterebilir. Bazen kişi düşüncelerin saçmalığı konusunda kararsızlık yaşayabilir ya da düşüncelerin saçmalığını kabullenmekle birlikte, iş eyleme döküldüğünde mantıksal yorumlar dile getirebilir. Bazen de düşüncelerin verdiği sıkıntıya karşı koyamayan kişi, obsedan düşüncelere önem vermemeye, baskılamaya ve gizlemeye ya da başka bir düşünce ve eylemle bu düşünceleri etkisizleştirmeye çalışır (kompulsiyon) ve bunu yaşamı içerisinde fark edilmeyecek bir hale dönüştürür. Obsesif kompulsif bozukluğun tipik olanlarında, kişi herhangi bir şeye her temastan sonra defalarca elini yıkar, eve geldiğinde tüm elbiselerini dezenfekte etmeye çalışır, sokağa çıkarken defalarca kapıyı kilitleyip kilitlemediğini kontrol eder. En sık görülen kompulsiyonlar yıkama ve temizlenme, sayma, kontrol etme, sıraya koyma tarzındaki kompulsiyonlardır. Obsesyon ve kompulsiyonlar kişinin dikkatini bir yere yoğunlaştırmasına engel olarak bilişsel etkinliklerinde yetersizliğe ve işlevsellikte bozulmaya yol açar.

Obsesif-kompulsif bozuklukta uyku düzensizliği, hipokondriak uğraşlar, suçluluk duygusu, alkol ve madde kullanımı gibi çeşitli belirtiler klinik tabloya eşlik edebilir. Obsesif-kompulsif bozukluğu olanlarda major depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, yeme bozukluğu, Tourette bozukluğu, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu gibi ruhsal bozuklukların görülme riski toplum normallerinin üzerindedir.

Kültüre özgü obsedan özellikler ya da günlük olayların zihni aşırı meşgul etmesi obsesif-kompulsif bozukluk olarak değerlendirilmemelidir.

Epidemiyoloji

Genellikle ergenlik ve genç erişkinlik yaşlarında başlar. Kadınlarda başlama yaşı 20-29 iken, erkeklerde başlangıç daha genç yaşlarda olmaktadır (6-15 yaş). Belirtiler yavaş ortaya çıkarsa da bazı olgularda aniden ortaya çıkabilir. Bir yıllık prevalansının % 1.5-2, yaşam boyu prevalansının ise % 2.5 dolayında olduğu düşünülmektedir.

Seyir

Genellikle kronik dalgalı bir seyir gösterir. % 5 olguda ara dönemlerde hiç bulgu olmayabilir. % 15 olgu ise mesleki ve toplumsal işlevsellikte ilerleyen bir yıkım gösterir. Stresli durumlar hastalık belirtilerinin alevlenmesine yol açabilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu, madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu, vücud dismorfik bozukluğu, özgül fobi, sosyal fobi, trikotilomani, depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu, hipokondriazis, şizofreni, yeme bozuklukları, patolojik kumar, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken ruhsal bozukluklardır.

Tedavi

Obsesif-kompulsif bozukluğun etiyolojisinde biyolojik faktörlerin rol oynadığı konusundaki yeni buluşlar ve psikoanalizin yetersiz kalışı, tedavinin büyük oranda farmakolojik ve bilişsel-davranışcı yaklaşımlara yönelmesine yol açmıştır.

Tüm antidepresanlar faydalı bulunmakla birlikte, tedaviye klomipramin ya da SSRI grubu bir antidepresanla başlamak en kabul gören tedavi yaklaşımıdır. Klomipraminin başlangıç dozu 25-50 mg./gün olmalı ve günlük 25 mg.lık artışlarla 250-300 mg./gün dozunu geçmemek kaydı ile hastanın tolere edebileceği en yüksek doza kadar çıkılmalıdır. Tedaviye cevap 4-6 haftada, hatta maksimum iyilik hali 8-12 haftada oluşacağından, bu süre tamamlanmadan tedavi sonlandırılmamalıdır. Fluoksetin (20-80 mg./gün), fluoksamin (100-200 mg./gün), sertralin (50-200 mg./gün), paroksetin (20-80 mg./gün) obsesif-kompulsif bozukluk tedavisinde kullanılabilecek SSRI grubu antidepresanlardır. Bu tedavilerden yarar görmeyen olgularda, tedaviye lityum, nöroleptik, buspiron eklenebilir ya da MAO inhibitörleri denenebilir. Buna rağmen düzelmeyenlerde iki ya da üçlü SSRI kombinasyonları, EKT hatta cerrahi yaklaşımlar düşünülebilir.

Araştırmalar bilişsel-davranışcı yaklaşımların en az farmakolojik yaklaşımlar kadar etkili olduğunu, bu tür tedavilerle hastalığın tekrarlama riskinin daha düşük bulunduğunu göstermektedir. Temel davranışçı yaklaşımlar, üzerine gitme ve desensitizasyondur.

POSTTRAVMATÄ°K STRES BOZUKLUÄžU

Tanım ve Klinik

Posttravmatik stres bozukluğunun başlıca özelliği, trafik kazası, çatışma, tecavüz, yangın gibi herkesi korkutan, kişinin fizik bütünlüğünü tehdit eden ya da ölüm tehlikesi oluşturan bir olaydan sonra özgül bir takım semptomların gelişmesidir. Benzer bir olayla karşılaşan ya da sadece şahit olan kişi, olaydan aşırı korktuğunu, çaresizlik ya da dehşet duygusu yaşadığını belirtir. Olayın şiddetli ve kişiye yakın olması, hastalık belirtilerinin gelişme riskini artırmaktadır. Böyle bir olayla karşılaşan kişide posttravmatik stres bozukluğu gelişir ise, 3 grup belirti ortaya çıkar.

1) Olayın tekrar tekrar yaşanması: Kişi travmatik olayı sürekli olarak anımsadığından ya da olayın yeniden yaşandığı konusunun olduğu rüyalar gördüğünden yakınır. Bazen kişi hallusinasyonların, illüzyonların ya da flashbacklerin olduğu, birkaç saniye ya da saat sürebilen, dışardan bakıldığında olayı yeniden yaşıyormuş izlenimi veren disosiyatif nöbetler geçirebilir. Kişi olayı ya da olayın bir yönünü çağrıştıran durumlarla karşılaştığında yoğun sıkıntı duyar ya da fizyolojik tepkiler gösterir.

2) Travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan kaçınma ve daha önceki yaşantıya kıyasla genel bir tepkisizlik hali: Kişi travma ile ilgili konuşmalardan, etkinliklerden ve kişilerden kaçınmak için çaba gösterir. Kişinin dış dünyaya tepki verme düzeyinde genel bir azalma olur ve insanlardan uzaklaşma, dostluk, sevecenlik, cinsellik gibi durumlara karşı bir ilgisizlik hali ortaya çıkar. Hasta artık bir geleceği kalmadığı duygusunu yaşayabilir.

3) Aşırı uyarılmışlık belirtileri: Travma öncesine göre kişi gergin ve sıkıntılıdır. Uykuya dalma ve sürdürme güçlüğü, hipervijilans, aşırı irkilme tepkisi, irritabilite, öfke patlamaları, dikkati toplayamama ve iş veriminin düşmesi gibi belirtiler olabilir.

Postravmatik stres bozukluğu hastaları başkaları yaşamıyorken, kendilerinin yaşamalarının suçluluğunu duyabilir. Travmayı çağrıştıran olaylardan kaçınma nedeniyle aile içi, mesleki ve toplumsal ilişkiler bozulabilir. İşe yaramazlık, utanç, üzüntü, öfke gibi duygular yaşanabilir, kendine zarar verici davranışlar görülebilir. Hastalar toplumdan uzaklaşabilir ya da kişilik değişiklikleri gösterebilirler.

Epidemiyoloji

Travmayla karşılaşan kişilerde posttravmatik stres bozukluğu gelişme riski % 3-58 arasında değişmektedir. Yaşam boyu hastalığa yakalanma riski ile ilgili araştırmalarda ulaşılan oran % 1-14 arasında değişen rakamlar ortaya koymaktadır.

Seyir

Hastalığın genel seyri travmadan hemen sonra akut stres bozukluğu belirtileri ortaya çıkması ve bu belirtilerin devam ederek posttravmatik stres bozukluğuna dönüşmesi şeklinde olmakla birlikte, hastalık olaydan aylar sonra da başlayabilir. Olguların yaklaşık yarısı 3 aydan uzun sürer ve 3 aydan uzun devam eden olgular kronik olarak nitelendirilir. Travmanın şiddeti, süresi ve kişinin travmaya yakınlığı hastalık gelişme riskini belirleyen en önemli faktörlerdir. Toplumsal desteğin zayıf oluşu, daha önceden psikiyatrik bozuklukların bulunması, kişilik bozukluğunun varlığı gibi faktörler de hastalık gelişme riskini artırmaktadır.

Ayırıcı Tanı

Travmanın yaşamı tehdit eder boyutta olmadığı ya da stres sonrası ortaya çıkan belirtilerin posttravmatik stres bozukluğu tanısını karşılamadığı durumlarda uyum bozukluğu tanısı konmalıdır.

Travma sonrasındaki ilk 4 haftada ortaya çıkan ve bir ay içerisinde düzelen olgularda tanı akut stres bozukluğu olmalıdır.

Obsesif kompulsif bozuklukta da sürekli zihni meşgul eden düşünceler olmasına karşın, bu düşünceler yaşanan bir olaydan bağımsızdır.

Bir çıkar nedeniyle belirtiler istemli olarak ortaya konuyor ise tanı simulasyon olmalıdır.

Tedavi

Travma yaşayan bir hastaya en doğru yaklaşım, destekleyici, olayı tartışmayı teşvik edici ve sıkıntı ile başa çıkma konusunda eğitici girişimlerdir. Hastanın olayı inkar etmesi engellenmeye çalışılmalı, hastanın olayla ilgili duygularını dile getirmesi için teşvik edici yaklaşımlar benimsenmeli ve bu durumdan kurtulmak için gelecekte yapılacakların planı hasta ile birlikte gerçekleştirilmelidir. Bireysel psikoterapödik yaklaşımlarla birlikte, aile ya da arkadaş desteği gibi çevresel faktörlerden de yararlanılmalıdır. Diğer bir deyişle tüm kriz durumlarında olduğu gibi destekleyici, eğitici, baş etme gücünü artırıcı ve olayın kabullenilmesini sağlayıcı girişimlerde bulunulmalıdır. Tüm bunlara rağmen hastalık belirtileri oluşur ise, olayla yüzleştirme ve stresle başa çıkma teknikleri devreye girmelidir. Yüzleştirme hastanın durumuna göre sistemik duyarsızlaştırmada olduğu gibi hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak ya da doğrudan olayın üzerine gitme şeklinde olabilir. Stresle başa çıkmak için gevşeme eksersizleri ve bilişsel yaklaşımlar faydalı olabilmektedir. Ayrıca aile ve grup tedavilerinin de denenmesinde fayda vardır.

Travma yaşamış bir kişiye başlangıçta sedatif ve hipnotik ilaçlar uygulanabilir. Posttravmatik stres bozukluğu gelişen olgularda imipramin ve amitriplinin faydalı olduğu bildirilmektedir. Doz depresyondaki düzeyde tutulmalı (75-300 mg./gün), etkinliğin ortaya çıkmasını test etmek için minimum 8 hafta ilaç kullanılmalı ve yarar gören olgularda tedaviye bir yıl kadar devam edilmelidir. Ayrıca SSRI grubu antidepresanların, MAO inhibitörlerinin, antikonvülzan ilaçların (karbamazepin, valproate), propranolun da etkili olduğu iddia edilmektedir. Alprazolamın da etkili olabileceği bildirilmekte ise de, uzun süre tedavi gerekebileceğinden bağımlılık riski nedeniyle uygulanması önerilmemektedir. Akut ajitasyon ve agresyon durumları dışında antipsikotiklerin kullanılması önerilmemektedir.

AKUT STRES BOZUKLUÄžU

Akut stes bozukluğunun başlıca özelliği, aşırı travmatik bir stres kaynağı ile karşılaştıktan sonraki bir ay içerisinde bu hastalığa özgü bir anksiyetenin, dissosiatif ve diğer semptomların gelişmesidir. Akut stres bozukluğunun semptomları travma sırasında ya da travmadan hemen sonra yaşanır, en az 2 gün, en çok 4 hafta sürer. Travmadan sonraki ilk 4 haftadan sonra ortaya çıkan olgularda tanı kriterlerini karşılıyor ise tanı posttravmatik stres bozukluğu olarak değiştirilmelidir. Süre dışında, dissosiatif belirtilerin de bir miktar daha fazla olmasıyla Postravmatik stres bozukluğundan ayrılmaktadır. Öznel uyuşukluk, dalgınlık, genel bir tepkisizlik hali, çevrede olup bitenlerin farkında olmama, derealizasyon, depersonalizasyon, dissosiatif amnezi gibi dissosiatif belirtilerden en az üçü ya da daha fazlası tanı için gereklidir. Kişi travmatik olayı göz önüne gelen görüntüler, rüyalar, illüzyonlar ya da flashback epizodları yoluyla tekrar tekrar yaşar ve travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan kaçınır. Akut stres bozukluğu tanısı koymak için klinik açıdan belirgin bir sıkıntının ortaya çıkması ve mesleki ya da işlevselliğin diğer alanlarında bozulmalar oluşması gerekmektedir. Tedavi posttravmatik stres bozukluğunda bahsedilen esaslar doğrultusunda yürütülmelidir.

YAYGIN ANKSÄ°YETE BOZUKLUÄžU

Tanım ve Klinik

Yaygın anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ve etkinlik hakkında aşırı anksiyete ve üzüntü duymaktır. Yaşanan endişenin yoğunluğu, olayın gerçekleşebilme olasılığına oranla süre ya da görülme sıklığı bakımından umulandan çok fazladır. Kişi üzücü ve endişelendirici düşüncelere engel olamaz ve bu nedenle günlük faaliyetlerindeki verimlilik azalır. Yaygın anksiyete bozukluğu hastaları, işlerinde ortaya çıkabilecek sorumluluklar, parasal sorunlar, aile bireylerinin sağlıkları, çocuklarının başına gelebilecek kazalar ya da arabanın tamiri, günlük ev işleri, randevularına geç kalma gibi sıradan olaylar karşısında aşırı üzüntü ve endişe duyarlar. Yaygın anksiyete bozukluğunda endişe duyulan konular değişkenlik gösterebilir.

Hastalarda soğuk nemli eller, ağız kuruluğu, terleme, bulantı, diyare, yutma güçlüğü, boğazda yumru hissi gibi anksiyetenin somatik bulguları ile birlikte, kolay yorulma, aşırı heyecan, konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, kas gerginliği, uyku düzensizliği gibi belirtiler de bulunur. Kas gerginliğine bağlı olarak titreme, seğirme, kaslarda ağrı ve sızı ortaya çıkabilir.

Epidemiyoloji

Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazla görülmektedir. Bir yıllık prevalansı % 3, yaşam boyu görülme riski % 5 civarındadır.

Seyir

Yaygın anksiyete bozukluğu olan bir çok kişi, kendisini bütün yaşamı boyunca anksiyöz ve sinirli hissettiğinden söz eder. Tedaviye başvuran hastalardan alınan bilgiler, bu hastalığın genellikle çocukluk ve ergenlikte başladığına işaret etmekte ise de, 20 yaş sonrasında da ortaya çıkabilir. Stresli durumlarda alevlenen, kronik, dalgalı bir seyir gösteren yaygın anksiyete bozukluğu tanısı koymak için belirtilerin en az 6 aydır devam ediyor olması gerekmektedir.

Ayırıcı Tanı

Yaygın anksiyete bozukluğu tek başına bir hastalık olarak kendini gösterebilirse de, sıklıkla panik bozukluğu, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, hipokondriazis, anoreksiya nervoza gibi diğer hastalıklara ek olarak bulunur. Her bir hastalığın kendi semptomları doğrultusunda yaşanan anksiyete dışında yaygın anksiyete bozukluğu kriterleri de karşılanıyor ise, ek tanı olarak düşünülmelidir. Günlük olaylar karşısında yaşanan normal anksiyeteden ayırt etmek güç olabilir. Normal anksiyete kontrol altında tutulup, ertelenebilirken, yaygın anksiyete bozukluğunda kişi endişelerini kontrol edemediğinden yakınır ve işlevselliği bozulmuştur. Hastalık durumunda kişinin endişe duyduğu bir çok alan olmasıyla da normal anksiyeteden ayrılmaktadır.

Tedavi

Yaygın anksiyete bozukluğunun en etkili tedavisi psikoterapödik ve farmakolojik tedavinin birlikte uygulanmasıyla gerçekleştirilebilir.

Benzodiazepinler ve buspiron tedavi deÄŸeri en yüksek ilaçlardır. Benzodiazepinler sadece sıkıntı hissedilen durumlarda geçici (etkisi çabuk baÅŸlayan benzodiazepinler tercih edilmelidir) ya da psikososyal tedavilerin etkisini göstermesi için geçen sınırlı sürede sürekli uygulanabilir. Sürekli kullanımda, orta etkili benzodiazepinler tercih edilmeli, düşük doz ile baÅŸlanarak gerekirse doz yükseltilmeli, 2-6 haftalık tedaviden sonra 1-2 hafta içerisinde doz azaltılarak tedavi sonlandırılmalıdır. Benzodiazepinlerin bağımlılık, yoksunluk ve sedasyon etkisi kullanımlarını sınırlayan dezavantajlarıdır. Yaygın anksiyete bozukluÄŸu olanların % 70-75’i tedaviden fayda gördüğü ve kendiliÄŸinden tedaviye uzun süreler devam edebileceÄŸi için, hastalar bağımlılık konusunda uyarılmalıdır.

Buspiron yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç olabilir. Bağımlılık yapma potansiyeli olmadığından uzun süre kullanılabilme avantajı sağlamaktadır. Etkisinin 2-4 hafta içinde ortaya çıkması en önemli eksikliğidir. 20-30 mg./gün dozunda yeterli etkiyi gösterebilmekle birlikte, dirençli olgularda dozu 30-60 mg./güne kadar artırmak gerekebilir. Daha önce benzodiazepin kullanan ve düzelme göstermeyen olgularda yarar sağlamadığı iddia edilmektedir.

Bu tedavilerden yararlanmayanlarda trisiklik antidepresanlar ya da b blokerler kullanılabilir. Dirençli hastalarda benzodiazepin + buspiron, Benzodiazepin + trisiklik antidepresan, buspiron + trisiklik antidepresan gibi kombinasyonlar denenebilir.

GENEL TÄ°BBÄ° BÄ°R DURUMA BAÄžLI ANKSÄ°YETE BOZUKLUÄžU

Genel tıbbi bir duruma baÄŸlı anksiyete bozukluÄŸunun baÅŸlıca özelliÄŸi, genel tıbbi durumun doÄŸrudan fizyolojik etkilerine baÄŸlı, klinik açıdan belirgin anksiyete semptomlarının olmasıdır. Anksiyete bozukluÄŸu düşündürecek belirtilere neden olan birçok tıbbi hastalık vardır (Tablo-III). Genel tıbbi duruma baÄŸlı geliÅŸen anksiyete, tüm anksiyete bozukluklarını taklit edebilmekle birlikte, sıklıkla yaygın anksiyete bozukluÄŸu, panik atak, ya da obsesif-kompulsif bozukluk ÅŸeklinde klinik görünüm verir. En sık panik, en nadir de fobik belirtiler ortaya çıkar. Hipertiroidizm, hipotiroidizm, hipoparatiroidizm, vitamin B12 yetersizliÄŸi durumlarında sıklıkla yaygın anksiyete belirtileri de tabloya eÅŸlik eder. Graves hastalarının 2/3’ünde yaygın anksiyete bozukluÄŸu belirtileri görülmektedir. Feokromositoma epizodik anksiyete atakları tarzında klinik görünüm verebilir. Beynin belirli bazı lezyonlarında, ensefalit geçirmiÅŸ olanlarda, sydenham koresi ve multiple sklerozda obsesif-kompulsif bozukluk belirtileri ortaya çıkabilmektedir. Kalp transplantasyonu bekleyen hastaların % 83’ünde, parkinson ve KOAH olanların % 25’inde panik bozukluÄŸuna benzer belirtiler tespit edilmiÅŸtir. Epilepsi, kronik aÄŸrı, primer bilier siroz olgularında da panik ataklar ortaya çıkabilmektedir. Tıbbi duruma baÄŸlı anksiyete bozukluÄŸu tanısını koymak için, klinik olarak belirgin anksiyete belirtilerinin olması, altta yatan tıbbi durumun klinik ve laboratuar bulgularla kesin olarak ortaya konması ve tıbbi durumun anksiyete belirtileri oluÅŸturabileceÄŸine dair literatür bilgilerinin bulunması gerekmektedir. Genel tıbbi durumun baÅŸlaması ile anksiyete semptomlarının da baÅŸlaması ve tıbbi durum iyileÅŸince anksiyete semptomlarının da düzelmesi, tıbbi öyküde fonksiyonel anksiyete bozukluÄŸunun olmayışı, geç yaÅŸta baÅŸlaması ve anksiyete semptomlarının atipik özellikler taşıması anksiyete belirtilerinin tıbbi hastalığa baÄŸlı olduÄŸunun önemli ipuçlarıdır. Primer anksiyete bulguları genellikle 35 yaÅŸtan önce baÅŸladığından, bu yaşı geçmiÅŸ olanlarda ilk kez ortaya çıkan anksiyete bulguları var ise tıbbi hastalıklar araÅŸtırılmalıdır. Her tıbbi hastalık tanısı alanda yaÅŸanabilen normal anksiyete ve anksiyete ile seyreden uyum bozukluÄŸua yırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.

Tedavide en etkili yaklaşım altta yatan tıbbi durumun düzeltilmesidir. Tıbbi durumun düzelmesine rağmen anksiyete belirtileri devam ederse, primer anksiyete bozukluklarında izlenen tedavi yöntemlerine başvurulmalıdır.

Tablo-III Anksiyete Bozuklu Oluşturan Tıbbi Hastalıklar

SOLUNUM SÄ°STEMÄ°

KOAH, astım pulmoner ödem, pulmoner emboli,

SÄ°STEMÄ°K BOZUKLUKLAR

Kardivaskuler bozukluklara, kardiak aritmilere, pulmoner yetmezlik ya da anemiye bağlı hipoksik durumlar,

ENDOKRÄ°N

Hipofiz, tiroid paratiroid, adrenal bezlerin disfonksiyonları, feokromositoma,

İnflamatuar hastalıklar

Lupus eritamatozus, romatoid artrit, poliarteritis nodoza, temporal arterit,

YETMEZLÄ°K DURUMLARI

Vitamin B12 yetersizliÄŸi, pellegra,

NÖROLOJİK BozukluklaR

Serebral sifiliz, tümör, travma ve postkonküzyon sendromu, serebrovaskuler hastalıklar, subarahnoid kanama, ensefalit, multiple skleroz, Wilson hastalığı, Huntington hastalığı, migren, epilepsi

DÄ°ÄžER BOZUKLUKLAR

Hipoglisemi, karsinoid sendrom, sistemik malign hastalıklar, premenstrual sendrom, kronik enfeksiyon ve ateşli hastalıklar, porfiria, infeksiyöz mononükleozis, posthepatit sendromu, üremi,

MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Madde kullanımına baÄŸlı anksiyete bozukluÄŸunun baÅŸlıca özelliÄŸi, kullanılan bir maddenin ki bu bir ilaç ya da toksin olabilir, doÄŸrudan yol açtığı yargısına varılan anksiyete belirtilerinin olmasıdır. Madde kullanımına baÄŸlı olarak ortaya çıkan anksiyete, panik atak, fobi, obsesyon ya da kompulsiyon ÅŸeklinde klinik görünüm verir. Tablo-III’de entoksikasyon ya da yoksunluk durumlarında anksiyete oluÅŸturan maddeler sıralanmaktadır.

Ortaya çıkan belirtilerin primer anksiyete bozukluklarının tüm kriterlerini karşılaması beklenmemelidir. Madde kullanımına ya da yoksunluğuna bağlı olarak bir miktar anksiyete görülmesi normaldir. Beklenenden daha fazla düzeyde anksiyetenin ortaya çıkması, işlevsellikte önemli bozulmalara yol açması ve kullanılan maddenin böyle bir etki oluşturduğunun daha önceki araştırmalarla bilinmesi gibi şartların karşılandığı durumlarda, madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu tanısı konmalıdır. Primer anksiyete bozuklukları ile madde kullanım bozukluğunun bir arada olma olasılığı da mevcuttur. Anksiyetenin sadece madde kullanımı ya da yoksunluğu durumu ile sınırlı olması, bazı maddelerin uzun etkili olmasından dolayı, madde kullanımına ara verdikten sonraki 4 hafta içerisinde ortaya çıkmaması ya da 4 haftadan uzun sürmemesi, geç yaşlarda ortaya çıkması, belirtilerin gerçek vertigo, denge, bilinç ve barsak denetim bozukluğu gibi atipik özellikler taşıması madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu lehine değerlendirilmelidir. Anksiyete belirtilerinin madde kullanımına ara verdikten sonra 4 haftadan uzun sürmesi, kullanılan maddenin oluşturması beklenenden daha şiddetli olması, anksiyete bozukluğu öyküsünün olması ise primer anksiyete bozukluğuna işaret eden bulgulardır.

Bazen genel tıbbi durum nedeniyle ilaç kullanıldığı durumlarda da anksiyete belirtileri ortaya çıkabilir. Kullanılan ilaçların anksiyete oluşturduğu yönünde bilgi yok ise tanı tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu olmalıdır.

BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Anksiyete belirtilerinin hakim olduğu ancak özgül bir anksiyete bozukluğuna ya da uyum bozukluğu kriterlerini karşılamayan durumlarda kullanılan bir tanıdır. Anksiyete ve depresyonun klinik açıdan önemli belirtileri olmasına karşın ne özgül bir anksiyete bozukluğunun ne de bir duygudurum bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamayan hastalıklar, kekeleme, parkinson hastalığı, vücut dismorfik bozukluğu gibi genel bir tıbbi durum ya da hastalığın etkileriyle ilişkili sosyal fobik belirtiler gösterenler, klinisyenin bir anksiyete bozukluğu olduğu kanısına vardığı ancak organik bir etiyoloji olduğu konusunda şüphe taşıyan olgularda başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu tanısı kullanılmaktadır

DÄ°SOSÄ°YATÄ°F BOZUKLUKLAR

Bu gruptaki hastalıkların ayırıcı özelliği kimlik, bellek veya bilincin normal bütünleştirici işlevinde değişiklik olmasıdır. Son zamanlarda yaşanan olaylar kişinin bilinç alanından çıkar. Bu olayların özel koşullarda tekrar bilinçli hale getirilmesi olasıdır. Psikopatolojide işleyen temel düzenek disosiyasyondur. Bu düzeneğin temel niteliği kişiliğe ait bazı nitelik veya davranışların bireyin normal davranış biçiminden ayrılarak bağımsız olarak tek başına işlev görmesidir. Basit represyona göre burada daha yoğun bir unutma sözkonusudur. Disosiyasyon ancak bu şekilde olanaklı olur. Anksiyeteyi azaltıcı bir işlevi vardır. Disosiyasyonun ağır psikolojik travmalara karşı yanıt olarak ortaya çıkması onun önemli bir niteliğidir. Bireysel nedenler de işe karışmaktadır. Çocukluk döneminde kötü davranılma öyküsü ile disosiyatif belirtiler arasında belirgin bir ilişki bulunmaktadır. Fiziksel ve cinsel kötü davranılma ne kadar erkense ve ne kadar sıksa disosiyatif belirti düzeyi de o kadar artmaktadır.

Olguların önemli bir bölümünde bu olaylara karşı kısmi veya tam bir amnezi de bulunmaktadır. Bu, travmatik olaylarda bellek işlevinin değiştiğini düşündüren bir gözlem olabilir. Son yıllarda bu tür çocukluk anılarının gerçek olmayabileceği, bireysel algılama ve değerlendirmelerle de ilgili olabileceği düşünülmektedir. Bu kişilerde genellikle olgunlaşmamış ve ben merkezci bir kişilik vardır. Disosiyatif bozukluk olgularında sık olarak somatizasyon bozukluğu da izlenmektedir. Erken dönemlerde duygusal sorunlar sıktır. Histrionik, şizoid veya pasif özellikler gösterir. Psikiyatri hasta grubunda % 5- 10 oranında verilmektedir. Sıklıkla tanınmamakta -nadir olduğu düşünülerek-yanlış tanı konmaktadır.

Beş tipi vardır:

· Disosiyatif amnezi

· Disosiyatif kimlik bozukluğu

· Disosiyatif füg

· Depersonalizasyon bozukluğu

· Başka türlü adlandırılamayan disosiyatif bozukluk

Klinik olarak nadir görülen durumlardır. Kendilerini dramatik tablolar şeklinde gösterirler. İşlevselliği de önemli ölçüde etkiler.

Disosiyatif bozuklukların temel niteliklerini gösteren uyurgezerlik bir uyku bozukluğu olarak ele alınmaktadır.

PSÄ°KOJENÄ°K AMNEZÄ°

Bu bozukluk önemli kişisel bilgilerin ani olarak hatırlanamaması ile belirli bir durumdur. Organik bir nedene bağlı değildir ve olağan bir unutkanlıkla da açıklanamaz. Motor davranışlarda büyük bir bozukluk bulunmaz. Olgular genellikle belirtilerinin farkındadır. Ancak belirtiye karşı ilgisizlik gösterirler. Atak sırasında olgular yönelim bozukluğu, şaşkınlık ve amaçsız dolaşma gibi belirtiler gösterirler.

Epidemiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ergenlerde ve genç kadınlarda sıktır. Yaşlılarda daha azdır. Stres altında artar. Savaş ortamında bulunan askerlerde % 5-8 oranındadır. Felaketlerde de artar. Ergenlik ve genç erişkinlik dönemindeki kadınlarda daha sıktır. Ailesel yatkınlık gösterilmemiştir. Bunlar dışında nadir görülen bir hastalıktır.

Dört tip bellek bozukluğu tanımlanmıştır:

1- Lokalize amnezi: Bir olay çevresindeki herşeyi unutma demektir. Bu olay genellikle rahatsız edici bir olaydır. Süresi saatler veya günler arasında değişir.

2- Yaygın amnezi: Yaşadığı herşeyi unutma şeklinde ortaya çıkar. Tüm anılar unutulmuştur.

3- Seçici amnezi: Kısa süreli ve bazı olaylarla sınırlıdır. Lokalize veya yaygın olarak ortaya çıkabilir.

4- Sürekli amnezi: Olaylar yaşanmasının hemen ardından unutulur. Yeni anılar bu nedenle oluşamaz. Bir başlangıcı vardır. Başlangıcından bulunulan ana dek herşey unutulmuştur.

Yaygın ve sürekli tip en sık izlenen tiplerdir. Amnezi sırasında şaşkınlık, yönelim bozukluğu ve amaçsız dolaşma olabilir. Kişi bellek kaybına ilgisizdir. Basit unutmadan farklı bir durumdur.

Bu bozukluk tipik olarak önemli psikolojik strese neden olan ve genellikle de olağan dışı bir olayın ardından ortaya çıkar. Yaşamı tehdit eden bir olay, ölüm veya yaralanmaya tanık olma, savaş, doğal afet vb. olabilir. Tablonun bitişi de başlaması gibi ani olur. Yinelemesi seyrektir.

Ayırıcı tanıda bellek bozukluğuna neden olan organik ruhsal bozukluklar akla gelmelidir. Organik bellek bozukluklarında düzelme yavaş olur. Daha çok yakın bellek bozulur. Nedenine bağlı olarak organik durumlarda sekel kalabilir. Kısa süreli bellek bozuklukları alkoliklerde bilinç kararması dönemleri ve amnestik sendrom şeklinde izlenmektedir. Alkole bağlı amnestik sendromda bellek bozukluğu yakın bellek ile sınırlıdır. Bbilindiği gibi bu Korsakoff Sendromu dolarak adlandırılır. Sıklıkla da Wernicke ensefalopatisinin ardından ortaya çıkar. Travmaya bağlı amnezi, öyküde travma olması ile ayrılır. Amobarbital görüşmesi ile belleğin düzelmesi sorunun duygusal kaynaklı olduğunu düşündürür. Psikojenik fügde de amnezi olur. Ayırım diğer belirtilere göre konur. Hastalık taklidinde de amnezi olabilir. Burada açık ikincil kazançlar sözkonusudur. Kafa travmaları, temporal lob epilepsisi, migren, geçici global amneziler karbon monoksit zehirlenmesi, hipoglisemi, halusinojen intoksikasyonu, halusinojenlere bağlı algı bozuklukları (flashback) ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Etiyolojide ağır psikolojik travmaların normal anımsama sürecini bozduğu düşünülmektedir.

Olguların çoğu stresli ortamdan uzaklaşınca kendiliğinden düzelir. Damar içi barbiturat ile bellek düzelebilmektedir. Ancak ilaç etkisi geçince bellek bozukluğu devam edebilmektedir. Psikoterapi de yararlıdır. Tedavide destekleyici tutum, cesaretlendirme, olayı serbest çağrışımla anımsatmaya çalışma ya da hipnoz yararlı olabilir. Düşük doz benzodiazepinler semptomatik yarar sağlayabilir.

Düzelmeden sonra altta yatan kişilik ve psikiyatrik sorunlar için psikoterapi uygulanmalıdır.

DÄ°SOSÄ°YATÄ°F KÄ°MLÄ°K BOZUKLUÄžU

(Çoğul kişilik Bozukluğu)

Daha önce çoğul kişilik bozukluğu olarak adlandırılan bu bozukluk diğer klinik durumlarla ilgili olarak görülmüştür. Histerinin bir belirtisi, şizofreninin bir biçimi olarak düşünülmüştür. Sınır kişilik ile bağlantı kuranlar da olmuştur. DSM sisteminde çok eksenli tanı sisteminin gelmesi ile de I. eksende yerini almıştır. Disosiyatif bozukluklar içinde yer alır. Hekimler arasında bu tanıyı koymaya karşı bir direnç vardır. Aynı kişide iki veya daha fazla kişilik bulunması ile belirli bir durumdur. Tanının geçerliliği ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Kişide herhangi bir tereddüde yer bırakmayacak şekilde aylar, yıllar boyu çoğul kişilik bozukluğu ölçütlerini karşılayan belirtiler olur. Herhangi bir zaman kesitinde bu kişiliklerden yalnız biri geçerlidir. Göreceli olarak hastalığın seyri sırasında bu kişiliklerden birisi baskın olur. Herbir kişilik iyi entegre olmuştur ve ayrı anıları olan karmaşık bir bütün oluşturur. Her kişiliğin kendine göre algılama, ilişki kurma, çevre ve kendisi ile ilgili algıları konusunda devamlılık gösteren kendine özgü özellikleri vardır. Kişiliklerden birinden diğerine geçiş ani olur. Genellikle de bu geçişlerde bir stres etkeni bulunur. Klasik olgularda herbir kişiliğin kendine özgü anıları, davranış biçimleri, sosyal ilişkileri vardır. Gizli çoğul kişilik bozukluğunda belirtiler stres veya anılarla tetiklenerek ortaya çıkar. Bazen de kendi çocukları kendisinin travmatize olduğu yaşa geldiğinde çıkar. Travmatize edenin hastalanması veya ölmesi ile de belirtiler ortaya çıkabilir. Erişkin dönemde obje kaybı, tecavüz, savaş, şiddete tanıklık etmek, kafa travmaları vb. sonucu ortaya çıkabilir. Çocukluk anılarını anımsama güçlüğü, gerçek dışılık duyguları, geriye dönüşler, boşluk duygusu, kafasının içinde birtakım sesler duyma biçiminde belirtiler olur.

Kişilikler birbirine zıt nitelikler gösterebilir. Orijinal kişilik diğerinden habersizdir. İki veya daha fazla alt kişilik olduğu durumlarda bunlar değişik derecelerde birbirinden haberli olabilir. Kişiliklerden birinde uyum genellikle iyi olur. Her bir kişilikte birbirinden farklı fizyolojik ve psikolojik özellikler olur. Alt kişiliklerden birinde bir ruhsal hastalık olabilir. Kişilik sayıları iki ile yüzden fazla arasında değişmektedir. Olguların yaklaşık yarısında kişilik sayısı on veya daha azdır. Her yaşta olmakla birlikte ergenlikten önce seyrektir. Çocukluk çağında fiziksel kötü davranılma ve ağır duygusal travmalarla ilgili gibi görünmektedir. İşlevsellikte bozulma değişkenlik gösterir. Süregen olup tam düzelme olmaz. Bazen kişilikler arasındaki tek fark anı ve becerilerdeki farklılıklardır.

Çocuk ve ergenlerde tamamen gelişmiş birbirinden ayrı kişilikler erişkinler kadar sık değildir.

Çoğul kişilik bozukluğunda kişilikler arasında görsel işlevler, cilt iletimi, solunum, cilt sıcaklığı ve kalp hızı gibi otonomik paramatrelerde de farklar bulunmaktadır. Öğrenme ve bellek işlevleri de farklı olabilmektedir.

Diğer kişilik bozuklukları ile birlikte olması klinik tabloyu karıştırabilir. Paranoid nitelikler çoğul kişilik bozukluğunda da sık olarak izlenmektedir. Bazen travma anıları sanrısal sistemle birleşebilir. Şizoid nitelikler çoğul kişilik bozukluğunda sık olarak bildirilmektedir. Ancak çoğul kişilik bozukluğunda bu nitelikler herzaman aktif bir olaydır. Şizotipal kişilik bozukluğunda izlenebilen depersonalizasyon, derealizasyon ve gerçekdışılık algısı gibi belirtiler çoğul kişilik bozukluğunda da izlenir. Ancak amnezik dönemler, fügler, zamanın akışında duraklama, ağır bellek bozuklukları, şizotipal kişilik bozukluğunda olmaz. Çoğul kişilik bozukluğu histrionik ve narsisistik özellikler gösterebilir. Bazı araştırmalarda çoğul kişilik bozukluğunun sınır kişilik bozukluğu özelliklerini karşılama oranı % 60-70 oranında verilmektedir. Çoğul kişilik bozukluğunu özel bir sınır kişilik olarak değerlendirenler de vardır. Antisosyal özellikler çoğul kişilik bozukluğunda sıktır. Sakınma çoğul kişilik bozukluğunda temel uyum yollarından biridir. Genel olarak çoğul kişilik bozukluğunun A kümesi kişilik bozuklukları ile birlikte olması halinde gerçeği değerlendirme yetisi daha fazla bozulmaktadır. B ve C kümesi temelde gelişimsel bozukluklar olup çoğul kişilik bozukluğu bu süreçler de etkiler.

Bu hastalıkta somatizasyon bozukluğu, major depresyon, sınır kişilik bozukluğu, depersonalizasyon bozukluğu ve disosiyatif amnezi diğer tanı gruplarına göre (şizofreni, panik bozukluğu, kompleks parsiyel epilepsi vb.) sıktır.

Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. 19. yy başında çoğul kişilik bozukluğu serebral dominans değişikliği ile açıklanmıştır. Daha sonra epilepsi, öğrenme, otohipnoz gibi düzenekler önerilmiştir. Erken çocukluk yaşantıları tüm disosiyatif bozuklukların etiyolojisinde önem taşımaktadır. Genel olarak disosiyatif bozukluklarda ebeveynlerden arken ayrılma % 26.4, ebeveynler arası şiddete tanıklık % 30.1, fiziksel kötü davranılma % 23.6, cinsel kötü davranılma % 34.6, 16 yaştan önce tecavüz % 11.7, cinsel ve fiziksel kötü davranılma % 42.1 olarak bulunmaktadır. Kuramsal olarak böyle bir bozukluğun travmaların etkilerinden bireyi koruduğu ileri sürülmektedir. Kadınlarda doğum sonrası da ortaya çıkabilmektedir. Değişik kişiliklerin bazı dürtülere karşı savunma veya onların ifadesini temsil ettiği düşünülebilir. Bazen kişiliklerden biri diğerinin tam zıttı olabilir. Temel düzenek disosiyasyon olmakla birlikte ikinci kişiliğin oluşumunda özdeşimin de rolü olabilir. Bazı bilimadamları ise iyatrojenik etkenler üzerinde durmaktadırlar. Disosiyasyon sırasında olasılıkla anılar daha farklı bir biçimde depolanıp korunmakta, bu da yeni bir kişilik şeklinde yaşanmaktadır. Yineleyen travmaların limbik devreleri değiştirmesi diğer bir olasılıktır.

Ayırıcı tanıda şizofreni akla gelmelidir. Şizofrenikler çoğul kişiliğe benzer sanrılar, ikinci kişilikle ilgili işitsel varsanılar belirtebilir. Hastalık taklidinden ve psikojenik fügden ve disosiyatif amneziden de ayrılmalıdır. Taklitte açık bir ikincil kazanç vardır. Bellek bozukluğuna neden olan tıbbi ve nörolojik hastalıklar (alkol yoksunluğu ve intoksikasyonu, toksik durumlar, :-):-):-):-)bolik nedenler ve enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, kafa içi tümörler), yapay bozukluk akla gelmelidir. Histeri ile de karışabilir.

Çoğul kişilik bozukluğunun tanınması standart muayene yöntemleri ve ölçeklerin gelişimi ile artmıştır. Disosiyatif Yaşantılar Ölçeği, Disosiyatif Bozukluklar Görüşme Çizelgesi, DSM III Yapılandırılmış Görüşme Çizelgesi bu amaçla geliştirilen yöntemlerdir. Değişik merkezlerde bu ölçekle yapılan araştırmalar benzer sonuçlar vermektedir. Genel olarak geçerliği ve güvenilirliğinin yüksek olduğu kabul edilmektedir. Ancak bazı yazarlar bu çağdaş ölçütlerin büyük ölçüde müphem olduğunu ve buna bağlı olarak bu tanının gereğinden fazla konduğunu ileri sürmekte ve tanı ölçütlerinin değiştirilmesi gerektiğini savunmaktadırlar.

Dağılımı ve görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ergenlik dönemi ve genç kadınlarda daha sıktır. Ailesel yatkınlık yoktur. Son yıllarda eskisi kadar seyrek olmadığı görülmektedir. Hastane ortamında sık görüldüğü kabul edilmektedir. Tanınması, bu konuda kuÅŸku duyularak araÅŸtırılmasına baÄŸlıdır. Tedaviye dirençli olgularda akla gelmeli ve araÅŸtırılmalıdır. DeÄŸiÅŸik serilerde hastanede yatan olgularda DSM IV yapılandırılmış görüşmesi ile saptanan oran % 1 kadardır. BaÅŸka araÅŸtırmalarda deÄŸerlendirme yöntemlerindeki farklılığa baÄŸlı olarak % 15.3′e dek çıkmaktadır. Ãœlkemizde yatan hastalar arasında oran % 5.4 olarak verilmektedir. Ãœlkemizde Sivas’ta geniÅŸ bir örneklem grubu ile yapılan bir araÅŸtırmada disosiyatif kimlik bozukluÄŸu % 0.4 oranında bulunmuÅŸtur. 1980 yılı başına dek toplam bildirilen olgu sayısı 200 iken bunu izleyen on yıllık dönemde 20.000 tanı konmuÅŸtur. Çocukluk çağında baÅŸlamakla birlikte uzun süre tedaviye getirilmez. 9/1 oranında kadınlarda sıktır. Bu olgulara ruh saÄŸlığı birimlerine baÅŸvurduktan ortalama 8.2 yıl sonra tanı konmaktadır. Gerçek tanıları konmadan önce deÄŸiÅŸik psikiyatrik ve nörolojik tanılar almaktadırlar. Olguların önemli bir bölümü travma sonrası stres bozukluÄŸu ölçütlerine de uyar.

Çoğul kişilik bozukluğu olgularında depresyona uyan ve çok sayıda başka türlü bilişsel çarpıtmalar vardır. Bu nedenle bilişsel yeniden yapılanma terapotik açıdan yarar sağlar. Başlangıçta hekim hastanın otomatik düşüncelerini ayrıntılı olarak öğrenir, ardından tek tek işler. Yoğun psikoterapi bazı olgularda etkin olabilmektedir. Tanıdan sonra öncelikle kişilik sistemleri tanınır. Ego güçleri değerlendirilir. Travma üzerinde durulur. Son aşama bütünleştirme ve birleştirme aşamasıdır. Bazı olgular hipnozdan yararlanabilir.

Eşlik eden belirtilere uygun ilaç seçilmelidir. Genel olarak hastaneye yatırılmaları gerekmez. Ancak intihar düşünce ve eylemleri, kendini yaralama, anksiyete, depresyon ve saldırganlık olasılığı varsa yatırılmaları gerekir.

DÄ°SOSÄ°YATÄ°F FÃœG

Evden, iş ortamından ani ve beklenmeyen biçimde uzaklaşma, seyahat etme, yeni bir iş ve kimlik edinme ile belirli bir durumdur. Hasta sanki bir şeyden kaçıyor gibidir. Ancak bunun farkında değildir. Füg sırasında geçmişini anımsamaz. Düzelmenin ardından da füg sırasında olanları anımsamaz. Hastalarda açık yönelim bozukluğu ve şaşkınlık hali olmakla birlikte bu tanı organik nedenlerin varlığı halinde konmaz. Tipik olgularda insan ilişkileri kısıtlıdır. Kimlik gelişimi yetersiz olup füg süresi de kısadır. Nadiren yeni ve yeterli bir kimlik gelişir. Yeni bir yere yerleşebilir ve karmaşık işlere girebilir. Füg durumlarında oluşan amnezi herzaman olaylara karşı seçici amnezi biçiminde olmayabilir. Bu gözlemler füg durumundaki amnezinin nörolojik kökenli global bir amnezi olduğu düşüncesi ile çelişmektedir.

Ağır alkol alımı füg için yatkınlık yaratır. Seyri psikojenik amneziye benzerlik gösterir. Hastalık sık olarak bir stres etkenine koşut olarak gelişir. Görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Nadirdir. Savaş, doğal afet ve yoğun kişisel kriz durumlarında ortaya çıkar. Cinsiyete göre dağılımı ve ailesel özellikler bilinmemektedir. Süresi de kısadır. Saatler ve günler arasında değişir. Seyrek olarak atak aylarca sürer. Karmaşık sosyal etkinlikleri içerir. Düzelme genellikle kendiliğinden, hızlı ve tam olur. Yinelemeler ise nadirdir.

Organik ruhsal bozukluklardan ayırım yapılmalıdır. Evden beklenmedik şekilde ayrılma organik ruhsal bozukluklarda seyrektir. Oluştuğunda ise amaçsız bir haldedir.

Psikojenik fügdeki bellek bozukluğu psikojenik amnezidekine benzeyebilir. Ancak amnezide amaçlı seyahatler ve yeni bir kimlik edinme olmaz.

Kompleks parsiyel nöbetlerde kısa süreli seyahatler, yeni bir kimlik ve bir stres etkeni ile bağlantı olmaz.

Hastalık taklidinde bu bozukluğa benzer belirtiler olabilir.

Burada işleyen disosiyatif düzenekleri disosiyatif amnezidekine benzetmek mümkündür. Ayırıcı tanıda göz önüne alınması gereken hastalıklar da onunla aynıdır.

Psikojenik füg olgularında kişiyi stres etkenlerine karşı duyarlı hale getiren organik ve diğer ruhsal bozukluklar olabilir.

Destekleyici bakım dışında özel bir tedavi de gerekmez. Bulunulan duruma göre çevresel manipülasyonlar veya destekleyici psikoterapi stres etkeni ile ilgili sorunları çözmeye ve uyuma yardım eder.

DEPERSONALÄ°ZASYON BOZUKLUÄžU

Depersonalizasyon bozukluÄŸu DSM IV’de baÅŸka bir ruhsal bozukluÄŸa baÄŸlanamayan, yoÄŸun sıkıntıya neden olan bir veya daha fazla depersonalizasyon dönemlerinin varlığı ile belirlidir. Olgularda ani ve geçici bir biçimde bireysel gerçeklik duygusunda deÄŸiÅŸiklikler olur. Kendi bedeninden veya ruhsal süreçlerden ayrılma ve bu olayları dışarıdan üçüncü bir kiÅŸi gibi gözleme belirtileri olur. Zihinsel süreç ve duygularında mekanikleÅŸme duygusu yaÅŸanır. Rüyadaymış gibi bir durum olur. GerçeÄŸi deÄŸerlendirme saÄŸlam kalır. DeÄŸiÅŸik yabancılaÅŸma duyguları ve bedenin fiziksel niteliklerinin deÄŸiÅŸtiÄŸi duyguları olasıdır. Ä°fade edilmesi güç duygular olabilir. Kendi varlıklarını veya çevreyi inkar edebilirler. DeÄŸiÅŸik otomatizmalar veya anesteziler izlenebilir. Bu tanı bu belirtinin diÄŸer bir ruhsal bozukluÄŸa baÄŸlı olması durumunda konmaz. Normal kiÅŸilerde stres, yorgunluk ve uyku deprivasyonu gibi durumlarda da izlenebilir. Sık olarak derealizasyonla birliktedir.

Depersonalizasyon diğer bir ruhsal bozukluğa bağlı olarak ortaya çıktı ise dönemlerin sıklığı ve yoğunluğu birincil bozukluğun belirtilerine koşut gider. Hafif depersonalizasyon dönemleri herhangi bir ruhsal bozukluğu olmayanlarda da olasıdır. Belirtiler mesleki ve sosyal işlevselliği bozmuyorsa, tekrarlıyor olsa bile bu tanı konmamalıdır.

Şizofreni, affektif bozukluk, organik ruhsal bozukluk, anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu, halusinojen intoksikasyonları, depresyon, temporal lob epilepsisi ve diğer beyin hastalıkları gibi durumlarda depersonalizasyon olabilir. Bu bozuklukların olması durumunda depersonalizasyon tanısı konmaz. Bir belirti olarak değerlendirilir.

Bu bozukluğun nörofizyolojik bir temeli olduğu düşünülmektedir. Beyin tümörleri veya epilepsi olgularında bu hastalıklara bağlı olarak depersonalizasyon olabilir. Temporal lob korteksinin elektriksel olarak uyarılması depersonalizasyona neden olabilmektedir. LSD gibi psikotomimetik maddeler gerçeklik algısında önemli değişikliklere neden olur. Dinamik açıdan benliğin gerçek dışı gibi algılanmasının anksiyeteden benliği koruyan bir yanı olduğu düşünülebilir. Stres ve savaş ortamlarında artar. Analitik ekol depersonalizasyonu dürtülere karşı savunma olarak görür.

Bu bozukluğun prevalansı, cinsiyete göre dağılımı ve ailesel dağılımı konusunda yeterli veri bulunmamaktadır. Depersonalizasyon bozukluğunun prognozu ile ilgili çalışmalar da çok azdır.

Tedavisi ile ilgili bilgiler yetersizdir. Destekleyici ve içgörü yönelimli psikoterapi önerilir. Eşlik eden belirtilere yönelik ilaç verilir. Antipsikotik ilaçlar yararsızdır.

BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN DİSOSİYATİF BOZUKLUK

1- Disosiyatif trans durumları: Bu çevreye yanıtsızlık ve hareketsizlik ile belirli psikolojik stupor halidir. Ani olur, ardından amnezi gelir. Bir iş ve obje üzerinde olağan dışı odaklaşma ile oluşabilen benzer yaşantıları da içerir.

Amok, koro, latah, piblokto vb. gibi kültüre özgü durumlar bu grup içinde ele alınmaktadır.

2- Ganser sendromu: Yapay bozukluklar içine de sokulabilmektedir.

3-Gerçekdışılık duygusu: Kendini gerçekdışı olarak algılama, derealizasyon ile birliktedir.

4- Derealizasyon: Tipik olarak dış çevrenin değiştiği algısı vardır. Değişiklik büyüklük ve şekil yönünden olabilir. Bazen de diğer insanların otomatikleştiği, mekanikleştiği, insanlıktan çıktığı veya ölü oldukları algıları olabilir. Bu algılara anksiyete, baş dönmesi, delirme korkusu, depresif duygular, obsesif düşünceler veya zaman algısında subjektif değişiklik algıları eşlik eder.

Atak ani olarak başlar ancak düzelmesi yavaş olur. Belirti süresi dakikalar sürer. Tüm belirtilerin kaybolması ise saatler alabilir. Prognoz hastanın motivasyonuna, benlik güçlerine, hastalığın süresine ve ikincil kazançlara bağlıdır. Genellikle de ergenlik döneminde başlar. Seyri süregen olup remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Belirtileri anksiyete ile artar. Çevresel nedenlerle bağlantı varsa prognoz iyidir.

4-Yabancılaşma duyumu: İnsanlardan, çevreden veya düşüncelerinden kopma duyumudur. Paramnezi, distorsiyon ve anıların çarpıtılmasını içerir.

5- Büyülenme veya fiksasyon: Uzun süre bir objeye odaklaşan kişilerde ortaya çıkan bir durumdur. Buna pilotları ve radar operatörlerini örnek verebiliriz.

ŞİZOFRENİK BOZUKLUK

Åžizofreni, DSM IV‘te altı aydan uzun süren, en az bir ay hezeyan, halüsinasyon, desorganize konuÅŸma, dezorganize veya katatonik davranış ve negatif belirtilerden iki veya daha fazlasının olduÄŸu bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır.

Son zamanlarda şizofreni de beyin görüntüleme teknikleri, atipik antipsikotiklerin bulunması, hastalığı etkileyen psikososyal faktörlerin yeniden gözden geçirilmesi ve sorgulanmasıyla çok büyük ilerlemeler kaydedilmiştir.

Manyetik rezonans görüntüleme teknikleri ve hassas nöropatolojik teknikler şizofreni de bozukluğun limbik sistem de olduğunu göstermektedir. Amigdala, hipokampüs, parahipokampal girus patolojileri hastalığın kaynağı olarak görülmektedir.

Minimal yan etkileri olan klozapin, risperidon , olanzapin , ketiyapin gibi atipik antipsikotiklerin bulunması ; bu ilaçlarla yapılan araştırmalar ikinci önemli gelişmedir.

Şizofrenide ilaç tedavisinin iyi sonuçlar vermesi, etiyolojide biyolojik eğilimin büyük kabul görmesine neden olmuştur. Bu nedenle şizofrenide başlangıç, relaps ve tedavi sonucunu etkileyen psikososyal faktörler yeniden gözden geçirilmeye başlanmıştır.

TARİHÇE

Åžizofreni tarihinde iki önemli isim, Emil KRAEPELIN ( 1856 - 1926 ) ve Eugen BLEULER’dir ( 1857 - 1939 ) . Fransız psikiyatrist Benedict MOREL ( 1809 - 1873 ), Adölosanda baÅŸlayan hastalığın yıkımla (deteriorasyonla) sonuçlanmasından dolayı ÅŸizofreniye Demans Prekoks adını vermiÅŸtir. Karl KAHLBAUM ( 1829 - 1899 ) katotonik ÅŸizofreniyi, Ewold HECKER ( 1843 - 1909 ) aşırı garip acayip ( bizarre ) davranışlarla seyreden desorganize ( hebefrenik) ÅŸizofreniyi tanımlamıştır.

Emil KRAEPELÄ°N

Kraepelin, ÅŸizofrenik bozukluÄŸun kognitif sürecini Demans, erken baÅŸlangıcını Prekoks olarak vurgulamıştır. Demans prekokslu hastalar uzun dönemde kötüleÅŸen bir süreci vurgulamak için kullanılmıştır. Klinik olarak yaygın halüsinasyon ve hezeyan semptomları hastalığın akut dönem belirtileri olarak tanımlanmıştır. Kraepelin bu hastalığı manik depressif psikozdan ve sistemli perseküsyon hezeyanlarının olduÄŸu, yıkıma (deteriorasyona) gitmeyen paranoyadan ayrılması gerektiÄŸini vurgulamıştır. Kraepelin bu hastaların % 4’ünün tamamen iyileÅŸtiÄŸini, % 13’ünün anlamlı remisyonlar gösterdiÄŸini belirtmiÅŸtir.

Eugen Bleuler

E. Bleuler literatürde ilk kez demans prekoks yerine ÅŸizofreni terimini kullanmıştır. Kraepelin ‘in ileri sürdüğü gibi her hastada yıkımın ( detoriorasyonun ) olmadığını; duygu, düşünce ve davranışta yarılmayı (skizis) ortaya atmıştır. Åžizofrenide çaÄŸrışımlarda (Assosiasyonda) enkoherans, duygulanımda (Affektivitede) küntlük, duygu düşünce ve davranışta ikilemler (Ambivalans) , kiÅŸinin dış alemden çekilerek kendi iç alemine dönmesi (Autism) 4 A belirtisinin olduÄŸu birincil ; hezeyan, halüsinasyonlar ve diÄŸer belirtileri ikincil belirtiler olarak deÄŸerlendirmiÅŸtir.

DiÄŸer Teorisyenler

Psikobiyolojinin ve modern psikiyatrinin kurucuları olan Meyer, Sullivan, Longfield ve Schneider ÅŸizofreninin ve diÄŸer ruhsal hastalıkların yaÅŸam stresine karşı tepki olarak geliÅŸtiÄŸini ileri sürerek “Reaksiyon” terimini kullanmışlardır. Ä°nterpersonel psikoanalitik okulun kurucusu Sullivan, ÅŸizofrenide hem bir semptom, hem de bir neden olarak sosyal izolasyon olduÄŸunu vurgulamıştır. Kretschmer ÅŸizofreninin daha çok astenik, atletik, displastik tiplerde; bipolar bozukluÄŸun ise daha çok piknik tiplerde görüldüğünü vurgulamıştır.

G. Longfield, şizofreni ve şizofreniform psikoz ayırımını yapmıştır. Şizofrenide, depersonalizasyon, otizm, duygusal küntlük, sinsi başlangıç, derealizasyon, gerçeği test etme yeteneğinin bozukluğunu vurgulamıştır. Schneider, şizofrenide birincil ve ikincil dereceden semptomları belirtmiştir. Birinci dereceden semptomlar a .kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme, b. kendisine emir veren yönlendiren seslerin işitilmesi, c. kendisiyle kavga eden tartışan seslerin işitilmesi, d. Somatik pasivite, e.düşünce çalınması, f. Düşünce yayınlanması , g. Düşünce sokulması, h. Hezeyansal algılar, ı. Duygu, düşünce ve davranışta kontrol edilme ve etkilenme hezeyanları.

Bu semptomlar daha sonra DSM’lere de kaynak teÅŸkil etmiÅŸtir.

EPÄ°DEMÄ°YOLOJi

Åžizofreninin genel popülasyonda görülme sıklığı yaklaşık % 1 ‘dir. Genellikle 25 yaÅŸ öncesi baÅŸlar (%50). Bütün sosyal sınıflarda görülür. Kadın ve erkeklerde aynı orandadır. Erkeklerde kadınlara göre daha erken yaÅŸlarda baÅŸlar. Hastalığın baÅŸlama yaşı erkeklerde 15–25, kadınlarda 25–35 dir. 10 yaşından önce 50 yaşından sonra nadirdir. Bazı çalışmalarda erkeklerde negatif semptomların kadınlara oranla daha belirgin olduÄŸu, kadınların sosyal iliÅŸkilerinin erkeklere göre daha iyi olduÄŸu belirtilmiÅŸtir. Åžizofrenik hastalarda tedavinin gidiÅŸi genel olarak kadınlarda daha iyi olduÄŸu yönündedir.

Åžizofreni kuzey yarıkürede ocak–nisan, güney yarıkürede haziran-eylül aylarında doÄŸanlarda daha sık görülmektedir. Bu gözlemleri açıklamak için deÄŸiÅŸik varsayımlar ileri sürülmüştür. Bunlar viral hipotez veya mevsime özgü risk faktörleri ÅŸeklindedir.

Åžizofrenik hastalarda % 50 oranında intihar giriÅŸimi görülür. Bunların %10-15”i ölümle sonuçlanır. Ä°ntihar, ÅŸizofrenik hastalarda yaygın ölüm nedenlerinden biridir. Sigara, alkol kötüye kullanımı da sık görülmektedir. Nüfusu bir milyondan fazla kentlerde yaÅŸayanlarda, ÅŸizofreni görülme sıklığı daha fazladır. Bu durum sosyal stressörlerin, riskli kiÅŸilerde ÅŸizofreni geliÅŸimine neden olduÄŸu ÅŸeklinde yorumlanmaktadır. Åžizofreni tüm kültürlerde ve tüm sosyoekonomik toplumlarda görülmektedir. Ancak endüstrileÅŸmiÅŸ ve düşük sosyoekonomik toplumlarda daha fazla görülmektedir. Bu teoriler de deÄŸiÅŸik hipotezlerle açıklanmaya çalışılmaktadır.

ETÄ°YOLOJÄ°

Tek bir hastalık olan şizofreni , klinik görünüşü, etiyolojisi, seyri ve tedaviye cevabı ile farklı bir hastalık gibidir.

Stres yatkınlık modeli

Bu teoriye göre, biyolojik, psikososyal ve çevresel etkenler hastalığın ortaya çıkışında birlikte rol oynamaktadır. Bu modelde, kişinin stres karşısında şizofreni semptomlarının gelişmesine neden olan özel bir yatkınlığı vardır. Genel bir stres yatkınlık modelinde, yatkınlık veya stres biyolojik, çevresel veya her iki etkenden de kaynaklanıyor olabilir. Hastalığın ortaya çıkışında çevresel olarak enfeksiyon gibi biyolojik bir etken veya stresli bir aile ortamı veya yakın birinin ölümü gibi psikolojik bir etken olabilir. Yatkınlığın biyolojik temeli madde kullanımı , psikososyal stresler ve travma gibi epigenetik etkenlerle ayrıca şekillenebilir.

Biyolojik etkenler

Şizofrenin nedeni bilinmemektedir. Ancak son yıllarda şizofreninin biyolojik etiyolojisinde beyinde limbik sistem, frontal korteks ve bazal gangliayı içeren bazı alanların patolojisi üzerinde durulmaktadır. Özellikle limbik sistem, primer patolojinin odağı olarak görülmektedir. Kendi aralarında bağlantıları olan bu üç alandan birindeki patoloji diğer alanlarda fonksiyon bozukluklarına neden olabilir .

Beyinde oluşan nöropatolojik bir lezyon ve lezyonun çevresel ve sosyal stressörlerle etkileşimi gönümüzdeki aktif araştırmaların ilgi alanıdır. Beyinde anormallik oluşmasının temeli, anormal gelişme (gelişme sürecinde nöronların radial glial hücreler boyunca anormal göçü (migrasyonu) veya gelişme tamamlandıktan sonra nöronların dejenerasyonuna (örneğin huntington hastalığında görüldüğü gibi hücerelerin erken ölümüne) bağlı olabilir. Bununla beraber tek yumurta ikizlerinde % 50 lik diskordans hızı çevre ve şizofreni gelişimi arasındaki çok az anlaşılmış olan etkileşim gerçeğini dolaylı olarak göstermektedir. Diğer yandan gen aktarımını düzenleyen faktörler yeni anlaşılmaya başlanmıştır. Tek yumurta ikizleri aynı genetik bilgiye sahip olmalarına rağmen yaşamları sırasında farklı gen regülasyonu belki de tek yumurta ikizlerinden birinin şizofreni diğerinin olmamasına neden olmaktadır.

.

Dopamin Hipotezi

Şizofreninin etiyolojisinde dopaminerjik hiperaktivite üzerinde durulmaktadır. Dopamin reseptör antagonisti olan antipsikotik ilaçların tedavide yararlı olması; amfetamin kokain gibi dopamin hiperaktivitesine neden olan ilaçların şizofreni benzeri bozukluğa yol açması bu hipotezin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu teoride dopamin hiper-aktivitesinin , dopamin fazla salınımına mı, yoksa çok sayıda dopamin reseptörüne mi veya bu mekanizmaların kombinasyonuna mı bağlı olduğunu söylemek mümkün değildir. Ayrıca bu teoride mezolimbik ve mezokortikal yollar üzerinde durulmasına rağmen, bu bozuklukta beyindeki hangi dopamin yollarının etkin olduğu da bilinememektedir. Şizofreni fizyopatolojisinde önemli rol oynayan dopamin :-):-):-):-)boliti olan HVA plasma konsantrasyonlarıyla ölçülmektedir. Ön çalışmalarda plasma HVA konsantrasyonunun SSS HVA konsantrasyonu arasındaki paralellik gösterilmiştir. Yapılan çalışmalar tedavi öncesi HVA konsantrasyonun pozitif semptomların şiddeti ile, antipsotik ilaçlara tedavi yanıtı arasındaki pozitif ilişkiye işaret etmektedir. Plazma HVA çalışmaları , antipsikotik tedavi ile plazma HVA düzeyinin geçici bir artıştan sonra düzenli olarak azaldığını; bununda iyileşmeye paralel olduğu yönündedir.

Şizofrenide dopamin hipotezi üzerinde yoğun bir şekilde çalışmalar devam etmektedir. D1 reseptörünün negatif semptomlardaki rolü D1 reseptör antagonistlerinin tedavide kullanılmasına neden olmuştur. Yakın zamanda keşfedilen D5 reseptörü ile D1 ilişkisi dikkatli incelenmesi gereken bir alan olarak görülmektedir. Benzer şekilde D3 ve D4 reseptörlerinin D2 ile ilişkileri spesifik agonist - antagonist çalışmalarına ışık tutacaktır. Bir çalışmada şizofrenik hastaların postmortem beyin örneklerinde D4 reseptörlerinde artış bildirilmiştir. Bu da incelenmesi gereken diğer bir alan olarak görülmektedir.

Şizofrenide dopamin hipotezi 20 yıldan beri araştırılmaktadır. Ancak bu hipotezde iki büyük problem vardır. Birincisi dopamin antagonistleri tüm psikozların tedavisinde ve ajitasyonun yatıştırılmasında etkilidir. Bu nedenle dopaminerjik hiperaktivite şizofreniye özgü değildir. İkincisi bazı elektrofizyolojik bulgular uzun süre antipsikotik kullanımına bağlı olarak dopaminerjik nöronlarda ateşleme hızında bir artışa neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgular şizofrenide başlangıçta hipodopaminerjik bir durumun da olduğuna işaret etmektedir.

Diğer Nörotransmitterler

Şizofreni araştırmalarında dopaminin çok fazla ilgi çekmesine rağmen; diğer nörotransmitterler üzerinde de durulmaktadır. Şizofreni heterojen bir hastalık olmasından dolayı değişik nörotransmitterlerde ki anormalliklerin benzer davranış sendromlarına yol açması doğaldır. Örneğin serotonini etkileyen LSD gibi halüsinojenik bir madde ve yüksek dozlarda dopamini etkileyen amfetamin gibi şizofreniye benzer semptomlara yol açarlar.

Nörobiyolojik araştırmalar tek bir nöronun birden fazla nörötransmitter taşıdığı ve nörotransmitter reseptörlerinin yarım düzineden fazla nörötransmittere sahip olduğunu göstermiştir. Bu nedenle nörotransmitterler karmaşık etkileşim içindedirler. Bu etkileşim nedeniyle anormal fonksiyonlar bir tek nörotransmitterdeki değişiklikten de kaynaklanabilir.

Serotonin Hipotezi

Serotonin-dopamin antagonist (SDA) ilaçların (klozapin, risperidon, sertindol, ketiyapin vb ilaçların) güçlü serotonerjik aktivite gösterdiklerinin ortaya konulması dikkatleri serotonin üzerine yoğunlaştırmıştır. Psikotik semptomların yatışmasında ve D2 reseptör blokajı sonucu oluşan hareket bozukluklarının düzelmesinde 5HT2 reseptör blokajının önemli rol oynadığı özellikle vurgulanmaktadır. Her bir serotonin - dopamin antagonisti ilacın reseptör profili incelendiğinde reseptör profillerinin ve 5HT2 - D2 oranlarının farklılıklar gösterdiği ancak tümünün de serotonin üzerinde daha etkili olduğu bulunmuştur. Klozapinin en yüksek duyarlılığı histamin reseptörlerinedir. Ketiyapin en sık alfa 1 adrenerjik reseptörlerine bağlanır. Ziprasidon grubun 5HT1 reseptörleri ile güçlü etkileşimi olan tek üyesidir. Bu ilaçlar arasında 5HT2 - D2 oranı bakımından 100 kata varan farklılıklar bulunmaktadır. Ancak bu grup ilaçlar reseptör profili bakımından çok az değişiklikle daha yüksek etkinliğe sahip olabilirler. Sonuç olarak şizofrenide bir çok nöromediatör sistemin rol oynadığı sistemlerin bir denge halinde karşılıklı olarak etkileştiği, şizofrenin de bu etkileşimin rol oynadığı antipsikotik ilaçların bu nöromediatör sistemlerden herhangi birini etkileyerek yeniden dengenin kurulmasına yardımcı olduğunu söylemek mümkün gibi görülmektedir. Duygu durum bozukluğu ile ilgili araştırmalarda vurgulandığı gibi şizofreni hastalarında görülen suisidal ve impulsif davranışlarda da serotonin etkisi bulunmaktadır.

Norepinefrin

Çeşitli araştırıcılar uzun dönem antipsikotik kullanımının Lokus Serolousta noradrenerjik nöronların aktivitesini azalttığını ve bazı antipsikotik ilaçların terapötik etkilerinin alfa 1 ve alfa 2 adrenerjik reseptörleri yoluyla olduğunu ileri sürmüşlerdir. Dopaminerjik ve noradrenerjik etkinlikler arasında ilişki açık olmamasına rağmen; noradrenerjik sistemdeki anormalliğin, dopaminerjik sistemi etkilediği; sıklıkla hastalığın alevlenmesine neden olduğu yolunda çok miktarda veri bulunmaktadır.

Aminoasitler

Ä°nhibitör aminoasit (aa) norötransmitter olan GABA’nın ÅŸizofreni fizyopatolojisindeki yeri bilinmektedir. Mevcut bulgular bazı ÅŸizofrenili hastaların hipokampusunda GABA’ erjik nöronlarda kayıp olduÄŸu hipotezini desteklemektedir. Kuramsal olarak inhibitör GABA’ erjik nöron kaybı , dopaminerjik ve noradrenerjik nöronların hiperaktivitesine neden olmaktadır. Eksitatör nörotransmitter glutamat da ÅŸizofreninin etiyolojisinde yer almaktadır. Glutamat hakkında ileri sürülen hipotezler hiperaktivite, hipoaktivite ve glutamatın uyardığı nörotoksisiteyi içermektedir.

Nöropatoloji

19”ncu yüzyılda ÅŸizofreni araÅŸtırmalarında nöropatolojik spesifik bir temel bulunamaması, hastalığın fonksiyonel bir bozukluk olarak deÄŸerlendirilmesine neden olmuÅŸtur. Ancak son 20 – 30 yıldır araÅŸtırıcılar ÅŸizofreni için potansiyel nöropatolojik bir temel ortaya çıkarma yolunda çok önemli adımlar attılar. Primer olarak limbik sistem ve bazal ganglia üzerinde yoÄŸunlaÅŸtılar. Ayrıca serebral korteks , talamus ve beyin sapında nöropatolojik ve nörokimyasal anormalliklerle ilgilendiler.

Åžizofrenik beyinlerde yaygın olarak bildirilen patoloji beyin hacminin azalmasıdır. Bu durumda beynin birleÅŸtirici fonksiyonlarına aracılık eden akson, dendrit ve sinapsların oluÅŸturduÄŸu nörofil’in azalmış dansitesinden kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Sinaptik yoÄŸunluk bir yaşında en yüksektir, erken ergenlik döneminde eriÅŸkin deÄŸerine düşer Hastaların ÅŸizofreni semptomlarını sıklıkla ergenlik döneminde geliÅŸtirdikleri gözlemini kısmen temel alan bu varsayım ÅŸizofreninin bu dönemde sinapslardaki kısalmanın fazla olmasından kaynaklandığını ileri sürmektedirler.

Limbik Sistem: Emosyonları kontrol etme rolünden dolayı limbik sistem şizofreninin fizyopatolojik temelinde önemli yer almaktadır. Bu alanda yapılan postmortem beyin araştırmalarında amigdale, hipokampüs ve parahipokampal girusta küçülme gösterilmiştir. Bu bulgular daha sonraları MR bulgularıyla da desteklenmiştir. Ayrıca şizofrenik hastaların hipokampuslarında nöron desorganizasyonu da bildirilmiştir.

Bazal Ganglia (BG) : Basal ganglia hareketlerin kontrolünde önemli rol oynamaktadır. Şizofrenide de teorik olarak iki nedenden dolayı bazal ganglia üzerinde durulmaktadır. Birincisi ilaç kullanmayan şizofrenik hastalarda bile görülen grimas ve stereotipi gibi garip hareketlerin olması ; ikincisi Huntington hastalığında olduğu gibi psikotik belirtiler gösteren tüm nörolojik hastalıkların basal ganglia ile ilişkili olmalarıdır. Basal ganglia daha ileri olarak frontal loplarla karşılıklı olarak bağlıdır ve bazı beyin görüntüleme çalışmalarında görülen frontal lob fonksiyon anormalliklerinin frontal loblardakinden çok basal ganglia hastalığına bağlı olduğu görülmüştür. Basal gangliayla ilişkili nöropatolojik çalışmalarda globus pallidus ve substantia nigra hacminin azalması veya hücre kaybı hakkında inandırıcı olmayan belirtiler ileri sürülmüştür. Ancak bir çok çalışmada kaudat, putaman ve nukleus akumbenste D2 reseptör sayısında artış gösterilmiştir. Bununla birlikte bu artışın antipsikotik ilaç alımına sekonder mi olduğu sorusuna yanıt teşkil etmemektedir. Bazı araştırıcılar psikotik bozukluklarda seretonerjik ilaçların yararlı olmasından dolayı BG de serotonerjik sistemi araştırmaktadırlar.

Beyin Görüntüleme

Beyin görüntüleme tekniklerinin bulunmasından önce şizofreni çalışmalarında beyin omurilik sıvısı, plazma ve idrarda nörotransmitter ölçümleri ve ölmüş hastalarda beyin ağırlık ölçümleri yapılıyordu. Son gelişen tekniklerle beynin hem yapısal , hem de fonksiyonel ölçümleri yapılmaya başlanmıştır.

Beyin Tomografisi (BT) : Şizofrenik hastaların BT çalışmalarında lateral ve üçüncü ventriküllerde genişleme, kortikal volümde azalma saptanmıştır. Bu bulguların anormal gelişmeye mi yoksa dejenerasyona mı bağlı olduğu bilinmemektedir. Bu genel bulguların dışında bazı BT çalışmalarında serebral asimetri, serebeller hacimde azalma, beyin dansite değişiklikleri bildirilmiştir. BT çalışmalarında organisitenin varlığı, antipsikotik ilaçlara zayıf cevap, sık relaps, zayıf premorbit uyum ve negatif şizofreni belirtileri olarak değerlendirilmektedir. Organisitenin büyüklüğü hastalığın şiddeti ile paralellik göstermektedir.

Şizofrenili hastalarda saptanan bu bulgular mizaç bozukluklarında, alkol kullanım bozukluklarında ve demanslarda da görülebilir. Bu nedenle bu bulgular şizofreniye özgü değildir.

Bir çok araştırıcı BT ile saptanan bu anormalliklerin ilerleyici veya sabit olup olmadıklarını belirlemeye çalışmıştır. Bazı çalışmalar BT ile gözlenen bu lezyonların hastalığın başında da olduğunu, ilerlemediğini belirtmişlerdir. Bazı araştırıcılar da bu patolojik sürecin hastalık sırasında ilerlemeye devam ettiği sonucuna varmışlardır. Bunun için şizofrenik hastalarda ilerleyen aktif bir patolojik sürecin olup olmadığı halen belli değildir. Bununla beraber tardif diskinezili hastalarda ventriküler genişliğin daha fazla olduğu ve bazı ventrikül genişlemesinin erkeklerde kadın hastalardan daha sık olduğunu göstermektedir.

Manyetik Rezonans (MR) : Başlangıçta BT çalışmalarını doğrulamak için kullanıldı. Daha sonra şizofreni patofizyolojisi hakkındaki bilgileri genişletmeye hizmet etti. Önemli MR çalışmalarından birisi monozigot ikizlerde yapılan çalışmadır. Bu çalışmada, etkilenmiş ikizlerin ventrikülleri etkilenmeyenlere göre daha büyük olarak bulunmasına rağmen; pek çok çalışmada ventriküllerin normal sınırlar içinde olduğu görüldü. MR çalışmalarında genel olarak hipokampus, amigdale ve parahipokampal girus hacimlerinde azalma görülmüştür. Bazı çalışmalarda bileteral hacim azalması, bazı çalışmalarda da yalnızca sol hemisferde hacim azalması olduğu ileri sürülmüştür. Bazı çalışmalarda da limbik sistemdeki hacim azalmasının hastalığın şiddeti ile doğru orantılı olduğu belirtilmiştir..

Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS) : MRS spesifik moleküllerin (örneğin ATP gibi) beyindeki konsantrasyonlarını ölçmeye yarayan bir tekniktir. Henüz erken olmasına rağmen MRS şizofreni çalışmalarında kullanılmaya başlanmıştır. Dorsoleteral prefrontal korteksin MRS ile görüntülendiği bir çalışmada şizofrenide kontrol grubuna göre daha düşük fosfomonoester ve inorganik fosfat ve daha yüksek fosfodiester seviyeleri bulunmuştur. Fosfat içeren bileşiklerin :-):-):-):-)bolizması hakkında ki bu veriler o beyin bölgesinin hipoaktivitesi ile uyumludur. Bu bulgular diğer beyin görüntüleme çalışmalarıyla da uyumlu bulunmuştur.

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) : PET kullanılarak yapılan bir çok şizofreni çalışması olmasına rağmen ilgi çeken çok az çalışma bulunmaktadır. PET genellikle beynin glikoz kullanımı veya serebral kan akımını ölçen çalışmalardır. Bu çalışmalarda frontal loblarda hipoaktivite, psikolojik test sitümülasyonundan sonra bazı beyin alanlarının aktivasyonunun bozulması, serebral kortekse göre bazal ganglia da hiperaktivite bulunmuştur. Çalışmaların önemli bir bölümünde şizofrenin negatif belirtileri ve hipofrotalite arasında ilişkinin varlığı lehine bulgular elde edilmiştir. İkinci tip bir PET çalışması varolan D 2 reseptörlerinin miktarını tahmin etmek için radyoaktif ligandlar kullanıldı. Bu çalışmalarda bir grup basal ganglia D2 reseptörlerinin sayısında artış bildirirken, diğer grupta bir değişiklik olmadığını vurgulamışlardır. Bu farklılıklar değişik ligant kullanımı değişik tip şizofrenik grup ve metot farklılıklarına bağlanmıştır.

Elektrofizyoloji : EEG çalışmaları şizofrenik hastalarda epileptiform aktiviteden ve doğal sol taraf anormalliklerinden daha fazla anormal kayıtlar olduğunu göstermiştir. Bunlar Aktivasyon prosedüründe duyarlılıkta artış, alfa aktivitede azalma, delta ve teta aktivitesinde artış şeklindedir. Bir çok şizofrenik hasta alakasız sesleri süzemez, arka plan gürültüye fazla duyarlı olmamayı beceremezler. Sesin yoğunluğu konsantrasyonu güçleştirir ve bu işitsel halüsinasyonların oluşumunda bir etken olabilir. Bu ses duyarlılığı genetik bir defektle ilişkili olabilir.

Göz Hareketleri Fonksiyon Bozuklukları: Şizofreni hastaları hareketli görsel bir hedefi izleyememe, düz göz izleme hareketi bozuklukları ve sakkadik göz hareketlerinin disinhibisyonu görülmektedir.

Göz hareket bozukluÄŸu ÅŸizofreni tanısı için bir belirteç olabilir. Bu durum ilaç tedavisinden ve klinik durumdan bağımsızdır. Åžizofrenlerin birinci derecede akrabalarında da görülebilir. ÇeÅŸitli çalışmalar ÅŸizofreni hastalarının % 50–85’inde ÅŸizofren olmayan psikiyatrik hastaların % 8–10’unda anormal göz hareketleri bildirilmiÅŸtir. Göz hareketleri kısmen frontal loblardaki merkezlerden kontrol edildiÄŸinden, göz hareketlerindeki bu bozukluk ÅŸizofrenide frontal lob sürecini ima eden varsayımla uyumludur.

Psikonöroimmünoloji: Şizofren hastalarda çeşitli immünolojik anormallikler bildirilmiştir. Bunlar T hücrelerinde azalma, periferik lenfositlerin sayı ve duyarlılıklarında azalma, nöronlarda anormal sellüler ve hümoral reaktivite ve antibadi antikorudur. Bu bulgular nörotoksik bir virüsün veya endojen otoimmün bir bozukluğun etkileri olarak yorumlanmaktadır. Çok dikkatli yapılan çalışmalarda şizofrenide nörotoksik viral enfeksiyon sonuçları negatif olarak bulunmuştur. Halbuki epidemiyolojik veriler şizofrenide doğum sonrası viral enfeksiyonlarla karşılaşma oranının yüksek olduğu yönündedir. Viral hipotezi destekleyen diğer araştırmalar doğum sırasında çok sayıda fiziksel anomalinin olması, doğum oranı yüksekliği ve doğum komplikasyonları, viral enfeksiyonlarla ilişkili doğum mevsimleri, erişkin olguların coğrafik dağılımları ve hastaneye yatış mevsimleridir. Bununla beraber viral enfeksiyonun genetik yönünün belirlenememesi tüm bu ayrıntılı bulguların önemini azaltmaktadır.

Psikonöroendokrinoloji: Pek çok araştırmada şizofreni ve kontrol grupları arasında nöroendokrin farklılıklar bildirilmiştir. Örneğin şizofrenili hastaların çeşitli alt gruplarında deksa:-):-):-):-)zon supresyon testinde anormallikler bildirilmiştir.

Genetik Faktörler

l930’lar da ÅŸizofreni genetiÄŸi üzerinde yapılan çalışmalarda birinci ve ikinci derecede yakın akraba iliÅŸkileri üzerinde durulmuÅŸtur. Monozigot ikizlerde eÅŸ hastalanma oranı (Konkordans) yüksek bulunmuÅŸtur (Tablo1-1). Evlat edinilen tek yumurta ikizlerinde de konkordans aynı ÅŸekilde yüksektir. Bu bulgular genetik etkinin çevresel etkenlerden daha güçlü olduÄŸu izlenimini vermektedir. Ancak ÅŸizofrenide geniÅŸ kapsamlı genetik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tablo 1-1 Şizofreni Prevalansı

Gruplar

Prevalans

%

Toplumda

1

Kardeşler arasında

8

Anne babadan biri ÅŸizofren ise

12

Dizigot ikizlerde

12

Anne babadan her ikisi de ÅŸizofren ise

40

Monozigot ikizlerde

47

Kromozomal Belirteçler

Bu konuda da pek çok çalışma yapılmış olmasına rağmen belirgin sonuçlara ulaşılamamıştır. Yapılan çalışmalarda 5 , 11 ,18. nci kromozomların uzun kolları, 19. ncu kromozomun kısa kolu ve X kromozomu en çok belirtilenler olmuştur. Literatürde şizofreni için potansiyel heterojen genetik bir temel üzerinde durulmaktadır.

Psikososyal Faktörler

Şizofreni biyolojisinin anlaşılmasındaki hızlı gelişmeler, etkin ve güvenli ilaçların bulunması hastaları etkileyen bireysel, ailevi ve sosyal patolojilerin üzerinde daha fazla durulur hale gelmesine neden olmuştur. Şizofreni bir beyin hastalığı ise psikososyal stresten etkilenen miyokart enfarktüsü , diyabet gibi diğer organların hastalığına benzer bir hastalıktır. Konjestif kalp yetmezliği gibi kronik hastalıklar yalnızca ilaç tedavisi ile nadiren maksimum düzelmeyi sağlamaya yeterlidir. Şizofrenide de bu yaklaşım yeterli olmamaktadır. Bunun için klinisyenler şizofreninin tarihsel etiyolojisinde konu edilen psikososyal faktörleri de dikkate almalı, eski gözlem ve hipotezlerden yararlanmalıdırlar.

Psikoanalitik Teoriler

Freud ÅŸizofrenin erken geliÅŸimsel dönem patolojilerinden, fiksasyonlardan kaynaklandığını ileri sürmüştür. Ayrıca EGO defektleri ÅŸizofreni semptomlanını oluÅŸmasına neden olmaktadır .Åžizofrendeki EGO disintegrasyonu EGO’nun henüz oluÅŸmadığı veya yeni oluÅŸmaya baÅŸladığı zamana geri dönüşü (regresyonu) temsil eder. Psikoanalitik teoriye göre ÅŸizofrenide temel bozukluk, EGO organizasyonundaki bozukluktur. Åžizofreni, cinsellik ve agresyon gibi dürtüleri bastıran realiteyi test etme görevi olan EGO’nun organizasyonu bozukluÄŸudur. Bu bozukluklar, karşılıklı olarak anne çocuk arasındaki iliÅŸkinin çarpıklığı sonucunda oluÅŸur. Mahler’e göre ÅŸizofreni, çocuÄŸun, oral dönemdeki geliÅŸimi sırasında, anneye aşırı bağımlı olması, ileri derecede birlikteliÄŸin, daha sonraki dönemlerde devam etmesi ve ayrışmanın mümkün olamamasıyla açıklanmaktadır. Bu kiÅŸiler asla obje devamlılığına ( object constansy ) ulaÅŸamaz. Bebeklikte anneye yakınlık, ( Sense of Secure Identity ) güvenlik, emniyet hissi arayışı hayat boyu sürer. Sullivan, ÅŸizofrenik bozukluÄŸun erken kiÅŸiler arası güçlüklerden, özellikle hatalı aşırı anksiyeteli annelikle iliÅŸkili olduÄŸunu ileri sürmüştür. Eric Ericson’a göre ÅŸizofrenide temel güven duygusu geliÅŸmemiÅŸ bu dönem saÄŸlıklı geçilememiÅŸtir.

Öğrenme Teorisi (Learning Teory) : Bu teoriye göre, anne ve babasından anlamlı heyecansal problemleri olan çocuk, bunları taklit ederek irrasyonel reaksiyonları ve düşünce yollarını öğrenir. Öğrenme teorisinde şizofrenili kişilerin zayıf kişiler arası ilişkileri çocukluk çağındaki benzer modelleri öğrenmesi sonucu gelişir.

Aile Teorileri

Bu alanda yapılan çalışmaların hiç biri özel bir aile örüntüsünün şizofreni oluşumunda tam olarak etkili olduğunu gösterememiştir. Ancak klinisyenler patolojik aile davranışını gözden kaçırmamalıdır. Kesin olmayan bu teoriler için de aileler suçlanmamalıdır. Aile ile ilgili teorilerden en çok kabul gören üç teori vardır.

1. İkili Çıkmaz (Double Bind) : Gregory BATESON tarafından tanımlanmıştır. İki alternatif veya çelişkili masajlar arasında seçim yapmak zorunda olan çocuk konfüzyon ve dayanılmaz bir durum içine girer. Bu durumdan kurtulmak için psikotik bir duruma gerilerler.

2. Aile Yarılması (Marital Skizis) : Thedore LIDZ, aile davranışında iki anormal örüntüyü tanımlamıştır. Birinci tip ailede geçimsiz ve uyumsuz ana babadan biri diğerinden doyum ve destek bulamamakta, bu yüzden doyum ve destek için çocuğa yönelmektedir. Ebeveynlerden birisi tarafından çocuğa aşırı ilgi ve önem verilir. (çocuk bir dahidir, özel insandır). İkinci Tip Ailede de ebeveynlerden biri dominant diğeri pasif ve bağımlıdır. Yetersiz olan birey yetersizlik duygularını çocuğa yöneltir. Çocuk büyümeye başlayınca anne veya babanın güvensizliği ile tehdit edilir.

3. Yalancı Birliktelik (Pseudo Mutility) (Pseudo Hostile): Lyman WYNNE tanımlamıştır. Bu ailelerde yalancı sevgi ve beraberlik yalancı bir dayanışma hali vardır. Ailede heyecansal açıklamaların ısrarlı bir şekilde supresse edildiği, sözel iletişimde yalancı birlikteliğin olduğu haldir. Tüm aile bireylerinin bu yolla ilişkileri çocuğun içe dönmesine neden olmaktadır.

Duygu Dışavurumu (DD): Ebeveynler ve diÄŸer bakıcılar ÅŸizofrenili kiÅŸiye karşı eleÅŸtirel, düşmanca ve aşırı kontrolcu davranabilirler. Bir çok çalışma yüksek DD seviyesi yüksek olan ailelerde ÅŸizofreninin relaps hızınında yüksek olduÄŸunu göstermiÅŸtir. DD ‘nin deÄŸerlendirilmesi hem ne söylendiÄŸini, hemde hangi tavırda söylendiÄŸini analiz etmeyi içerir.

Sosyal Faktörler: Endüstrileşme, göç gibi sosyal nedenlerin şizofreni etiyolojisinde önemli rol oynadığı ileri sürülmektedir. Ancak bu stressörlerin en büyük etkileri hastalığın başlangıç zamanı ve şiddeti üzerinde olduğu belirtilmektedir.

KLÄ°NÄ°K BELÄ°RTÄ°LER

Şizofreninin klinik belirti ve semptomlarında üç noktada birleşilmiştir. İlk olarak şizofreniye özgü patognomonik hiç bir bir belirti ve semptom yoktur. Şizofrenide görülen her belirti ve semptom diğer psikotik ve nörolojik bozukluklarda da görülebilir. Bu gözlem şizofreni tanısında temel belirti ve semptomları fikrine zıttır. Hastanın hikayesi tanı için esastır. Klinisyen yalnızca ruhsal durum muayenesiyle tanı koyamaz. İkincisi hastanın semptomları zamanla değişir. Örneğin hastanın aralıklı halüsinasyonları olabilir. Sosyal durumda performans değişebilir veya şizofreni seyri sırasında önemli mizaç değişiklikleri gelip geçebilir. Üçüncüsü klinisyen hastanın eğitim düzeyi, entellektüel beceresi, dini ve kültürel değerlerini göz önünde bulundurmalıdır.

BÄ°RÄ°NCÄ°L BELÄ°RTÄ°LER ( Bleuler’e göre 4 A Belirtisi)

a. Fikir Akışında (Assosiasyonda) bozukluk: Bleulere göre şizofreninin temel belirtilerinden biri çağrışımlardaki bozukluktur. Hastaların konuşmaları enkohere, garip, acaip, alışılmadık (bizar), mantıksal bağlantısı olmayan (illojik) ve karışık (kaotik) olabilir. Ayrıca tanjantialite, ayrıntıcılık, neolojizm, ekolali, kelime salatası, mutizm, fikir uçuşmaları, klang çağrışım görülebilir.

b. Otizm (Autizm): Kişinin dış alemden çekilerek kendi iç alemine dönmesidir. Hastalar kendi iç alemlerinde gündüz rüyaları, fantaziler hezeyan ve halüsinasyonlarıyla uğraş içindedirler.

c. Duygulanımda (Affektivitede ) Küntlük , uygunsuzluk ,anksiyete : Olaylara karşı veya heyecansal tepkilerde azalma veya tepkisizlik hali, apati küntlük veya endiferans olarak isimlendirilir. Gerçek duruma uymayan duygulanıma uygunsuz veya ahenksiz duygulanım adı verilir. Hezeyan ve halüsinasyonlar içindeki hastada panik atağa benzer ciddi anksiyete nöbetleri gözlenebilir.

d. Ambivalans; Duygu, düşünce ,davranış ve arzularda ikilemlerin olması halidir.

Ä°KÄ°NCÄ°L BELÄ°RTÄ°LER

a.Halüsinasyonlar: objesiz algılamadır. İşitme, görme, tatma, koklama, dokunma alanlarında görülür. Şizofrenide en çok işitsel tip halüsinasyonlar görülür. Bunlarda hastanın kendisiyle kavga eden tartışan, yönlendiren sesler şeklindedir. Diğer tip halüsinasyonlar daha nadirdir, organisite araştırılmalıdır.

b.Hezeyanlar: Kişinin inandığı, gerçeğin yerini almış, gerçekle dğiştirilmesi mümkün olmayan fikirdir. Şizofrenide hezeyanlar özelliklerine göre garipacip alışılmadık (bizar), aynı zamanda da sistemsizdir. Bunların dışında persekütif, grandiyöz,somatik, mistik., etkilenme ve etkileme hezeyanları görülebilir.

c. İllüzyon: nadiren görülebilir.Objenin yanlış algılanmasıdır.

d. Suisid: .Åžizofrenide % 50 hastada suisid teÅŸebbüsü görülebilir. Bunların %10-15’ ölümle sonuçlanabilir.

e. Homosid (Başkalarını öldürme) : Hastalar zaman zaman perseküte olduğu veya kötülük geleceği düşüncesi içinde olduğu kişileri öldürebilirler. Çok sık görülmez

f. Referans fikirleri: Özellikle paranoid tip şizofreni hastalarında alınganlık ve kendisi hakkında konuşuluyor imaları sık görülür. Bu düşünce içinde çevreyi sorgulayıp tehdit bile edebilirler.

g. Depersonalizasyon

h. Negativiizm

ı. Ekolali, ekopraksi

j. Mannerizm. Tekrarlanan mimik ve jestler

k. Stereotipi: Belirli hareket ve konuşmaların ısrarlı tekrarı

DSM IV , Amerikan psikiyatri birliğinin (APA) şizofreni için tanısal kriterlerini içerir. (Tablo 1-2)

TABLO 1-2 Şizofrenin Tanı Kriterleri ( DSM -IV )

A. Karakteristik Semptomlar : Bir aylık bir dönem boyunca ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması:

(1) hezeyanlar

(2) hallüsinasyonlar

(3) dezorganize konuşma ( sıklıkla enkoherans veya konu dışı

konuÅŸmalar )

(4) ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış

(5) negatif semptomlar, yani affektif donukluk ( tekdüzelik ), aloji ( konuşamazlık ) ya

da avolisyon

NOT : Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan konuşmalarsa tanı için bir semptom yeterlidir.

B. Sosyal veya Mesleki İşlev Bozukluğu: İş yaşantısında, kişilerarası ilişkilerde, kendine bakım gibi alanlarda önemli bozulmaların olması.

C. Süre: Aktif bozukluk belirtilerinin en az 6 ay süreyle devam etmesi, ancak iyi tedavi edilmişse bu süre bir ay veya daha az olabilir.

D. Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun Dışlanması: Şizoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya (1) aktif - evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif - evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur.

E. Madde Kullanımının / Genel Tıbbi Durumun Dışlanması : Bu bozukluk bir maddenin ( örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.

F. Bir Yaygın Gelişimsel Bozuklukla olan İlişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre ) belirgin hezeyan ya da hallüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir.

DSM IV tanı kriterlerine göre ÅŸizofreni tanısı için hezeyan ve halüsinasyonları varlığı gerekli deÄŸildir. Hastada saptanan bozukluÄŸun 3’ ten 5’e kadar listelenen semptomlardan ikisinin varlığında ÅŸizofreni tanısı konulabilir. Hastalığın aktif fazda olmamasına ve deteriorasyonun olmamasına raÄŸmen iÅŸlevselliÄŸin bozulması B kiterleri için gereklidir. DSM IV’e göre ÅŸizofreni semptomlarının en az altı ay sürmesi, ayrıca ÅŸizoaffektif bozukluk mizaç bozuklukları olmaması gereklidir.

Alt Tipler

DSM IV’ e göre ÅŸizofreni paranoid, desorganize, katatonik, ayırt edilmeyen ve residüel tip olarak beÅŸ alt gruba ayrılmıştır. (Tablo 1-3)

Paranoid Tip

En sın görülen şizofreni alt tipidir. Şizofreninin paranoid tipinde hezeyan ve halüsinasyonlar belirgindir. Halüsinasyonlar daha çok işitseldir. Hezeyanlarla aşırı uğraş vardır. Desorganize veya katatonik tipleri düşündüren spesifik belirtiler görülmez. Klasik olarak şizofrenik bozukluk paranoid tipte temel olarak perseküsyon ve grandiöz hezeyanlar görülür. İlk epizotlar katatonik ve desorganize şizofrenlere göre daha ileri yaşlarda görülür.

Ä°lk atak 20’li yaÅŸların sonları veya 30’ lu yaÅŸlarda baÅŸlar .Paranoid hastaların EGO güçleri diÄŸer tiplere göre daha iyidir. DiÄŸer tiplere oranla daha az regresyon ve deteriorasyon gösterirler. Paranoid ÅŸizofrenili hastalar tipik olarak gergin, şüpheci , temkinli, çekingen bazan hostil ve agressiftirler.Sosyal ortamlarda kendilerini saklayabilirler.(Tablo I-3)

Desorganize Tip (Hebefrenik Tip)

Bu tipin temel özellikleri dağınık konuşma ve davranış, yetersiz ve künt duygulanımdır. Regresyon belirgindir. Başlangıç 25 yaştan öncedir.

Hasta ileri derecede hareketli ve amaçsızdır. Gerçekle bağlantısı ileri derecede zayıflamıştır. Dış görünüşleri oldukça kötü, davranışları ileri derecede gariptir. Nedensiz gülme patlamaları olabilir. Düşünce dağınık konuşma amaçsız ve tutarsızdır. Mannerizm, grimas, stereotipik konuşma ve davranışlar görülür .Hezeyan ve halüsinasyonlar fazla belirgin değildir. Zayıf premorbit kişilik özellikleri gösterirler. Sinsi başlangıçlı olup, anlamlı remisyonlar da görülmez. (Tablo 1-3)

Katatonik Tip

Psikomotor bozukluk, stupor, negativizm, rijidite, katatonik eksitasyon katatonik postür bu tipin temel özellikleridir.

Katatonik eksitasyon ve stüpör arasında hızlı değişmeler görülür. Stereotipi, mannerism balmumu arazı eşlik eden belitilerdir. Mutizm yaygındır. Katatonik hastanın ne yapacağı kestirilemediğinden kendisine ve çevresine zarar vermesine engel olunmalıdır. Katatonik şizofreni önceleri daha sık görülürken şimdi çok nadir görülmektedir. Prognozu iyidir. (Tablo 1-3)

Ayırt edilmeyenTip

Kolayca şizofreni tanısı konulan, ancak diğer tiplere benzemeyen bir tablodur. Bazı akut ve eksite şizofrenik hastalarla kronik hastalar bu grupta değerlendirirlebilir.

Residüel Tip

Akut bir şizofreni epizodundan sonra kalıntı belirtilerle seyreden tabloya residüel tip şizofreni denilmektedir.(Tablo 1-3)

Pozitif ve Negatif Semptomlar

1980 de T.J.CROW pozitif ve negatif semptomların varlığına göre Tip I ve Tip II şizofreni ayırımını yapmıştır. Bu sınıflama DSM IV klasifikasyonunun bir parçası olarak kabul edilmemesine rağmen piskiyatri araştırmalarında etkili bulunmuştur. Pozitif semptomlar hezeyan ve halüsinasyonları kapsar. Negatif semptomlar affektif küntlük, konuşmanın azalması ,fikir fakirliği, blokaj, motivasyon eksikliği, zayıf öz bakım, anhedoni ve sosyal içe çekilmeyi kapsar. Tip I hastalar pozitif semptomlarla seyreden, beyin tomografisinde patolojinin saptanmadığı, tedaviye cevabın daha iyi olduğu bir tiptir. Tip II hastalar negatif semptomlarla seyreden, beyinde yapısal anormalliklerin olduğu, tedaviye cevabı zayıf olan bir tipdir. Üçüncü bir kategori yakın zamanlarda eklenen desorganize tiptir. Desorganize konuşma, desorganize davranış, kognitif defektlerle, dikkat eksikliğinin olduğu bir tabloyu içerir.

DiÄŸer Alt tipler

Geç BaÅŸlangıçlı Åžizofreni, genellikle 45 yaÅŸ sonrası baÅŸlayan ÅŸizofreni için kullanılır. Çocukluk çağında baÅŸlayan ÅŸizofreni ise DSM IV’e göre çocukluk çağı ÅŸizofrenisi olarak isimlendirilir. Süreç ÅŸizofreni özellikle gittikçe bozulan, deteriorasyona giden ÅŸizofreni için kullanılmaktadır.

Akut Delüzyonel Psikoz (Bouffee Delirante): DSM IV’ göre ÅŸizofreniform bozuklukla eÅŸ anlamlıdır. Fansızların kullandığı üç aydan kısa süren ÅŸizofreni için kullanılmaktadır. Fransız klinisyenler bu tanıyı alan hastaların % 40’ ının daha sonra ÅŸizofreni geliÅŸtirdiklerini ileri sürmüşlerdir.

Oneroid: Oneroid durum hastanın şaşkınlık ve yönelim bozukluğunun belirgin olduğu rüya benzeri bir tablo olarak tanımlanmaktadır. Oneroid şizofreni ise özellikle halüsinatuvar yaşantıyla dış dünyanın algılanmadığı bir durum için tanımlanmaktadır.

Parafreni: Paranoid şizofreni ile eş anlamlı kullanılmaktadır. Bazanda progresyon gösteren kötü seyirli, sistemli hezeyanlarla seyreden bir bozukluk içinde kullanılmaktadır.

Psödonörotik: Başlangıçta anksiyete, fobi, obsesyon, kompulsiyon gibi belirti gösteren hastalar sonradan nadiren düşünce bozukluğu ve psikoz belirtileri gösterebilirler.

Basit Şizofreni: Sık görülmeyen bir tiptir. Garip davranışlar belirgindir. Toplumsal ilişkiler ileri derecede azdır. İşlevsellikte bozulma görülür. Hezeyan ve halüsinasyonlar görülmez. Psikotik belirtiler belirgin değildir. Residüel tipin aksine başlangıçta psikotik atakta yoktur.

Tablo 1-3 DSM- IV Şizofreni alt tip tanı kriterleri

Paranoid Tip

Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılaştığı Şizofreni tipi:

A. Bir ya da birden fazla hezeyan ya da sıklıkla işitme hallüsinasyonlarının olması

B. Şunlardan hiçbirinin bulunmaması: Dezorganize konuşma, dezorganize ya da katatonik davranış, donuk ya da uygunsuz affekt.

Dezorganize Tip

Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılandığı Şizofreni tipi :

A. Aşağıdakilerin hepsi belirgindir.

1. dezorganize konuÅŸma

2. dezorganize davranış

3. donuk ya da uygunsuz affekt

B. Katatonik tip için tanı ölçütlerinin karşılamamaktadır.

Katatonik Tip

Aşağıdakilerden en az ikisinin klinik görünüme egemen olduğu Şizofreni tipi:

1. kataleps (balmumu esnekliği de içinde olmak üzere) ya da stupor ile belirlendiği üzere motor hareketsizlik

2. aşırı motor aktivite (açıkça amaçsız ve dış uyaranlardan etkilenmeyen)

3. aşırı negativizm (hareket ettirmeye yönelik tüm yönermelere açıkça amaçsız bir direnç gösterme ya da hareket ettirmeye yönelik girişimler karşı rijid (katı) postürü (sürdürme) ya da mutizm

4. postür alma (istemli olarak uygunsuz ya da bizar postürler alma), basmakalıp hareketler, belirgin mnnerizmler ya da belirgin grimasın olması ile belirlendiği üzere istemli davranışlarda acayipliklerin olması

5. ekolali ya da ekopraksi

Ayırt EdilmeyenTip

A Tanı Ölçütünün karşılandığı semptomların olduğu Şizofreni tipi, ancak bu tanı ölçütleri Paranoid, Dezorganize ya da Katatonik Tipn tanı ölçütlerin karşılamamaktadır.

Rezidüel Tip

Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılandığı Şizofreni tipi :

A. Belirgin hezeyanlar, hallüsinasyonlar, dezorganize konuşma ve ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranışın olmaması.

B. Negatif semptomların ya da A Tanı Ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçiminin (örn. acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) varlığı ile belirlendiği üzere bu bozukluğun sürdüğüne ilişkin kanıtlar vardır.

ICD 10

ICD 10 Åžizotipal bozukluÄŸu ÅŸizofrenik bozukluktan ayırmıştır. Ancak her iki bozukluÄŸunda muhtemelen genetik iliÅŸkisi ileri sürülmektedir. Ayrıca delüzyonel bozukluÄŸun ÅŸizofreniden farklı bir hastalık olduÄŸunu, ÅŸizofreniyle iliÅŸkisi olmadığını belirtmiÅŸtir. ICD 10’a göre ÅŸizofreni tanısı için 9 semptom önemlidir.

1. Düşünce yankılanması , sokulması, çekilmesi, yayınlanması

2. Kontrol edilme, etkilenme ve pasivite hezeyanları

3. Halüsinatuvar sesler

4. Kültürel olarak uygunsuz ve olanaksız süreklilik gösteren hezeyanlar

5. Israrlı halüsinasyonlar

6. Düşüncede kopukluklar veya düşünce sokulması

7. Katatonik Davranış

8. Sosyal içe çekilme ve zayıf sosyal performansla sonuçlanan negatif semptomlar

9. Tüm davranışlarda değişme

DSM IV’ ün aksine ICD 10 tanı için 1’den 4’ekadar olanlardan en az birinin belirgin olduÄŸu veya ikisinin daha az belirgin olduÄŸu veya 5’ten 8’e kadar olana semptomlardan en az ikisinin bir ay veya daha uzun süredir varlığını gerekli kılar. Bir aydan daha kısa süren için benzer durumlar ÅŸizofreni benzeri bozukluklar olarak isimlendirilir. Åžizofreni tanısı koymak için altı aylık süre ikisinde de geçerlidir.

Diğer Tanısal Kriterler

Bir çok klinisyen şizofreninin temel özelliklerini tanımlamak için kendi kriterlerini oluşturmuştur.Bir çoğu halen kullanılmaktadır. Bunlar içinide ençok kullanılan şimdiki durum muayenesidir.

Premorbit Semptomlar

Tanı koymada; hastalık öncesi prodromal fazda, Prepsikotik kiÅŸilik veya Premorbit kiÅŸilik önemlidir. Hastalık öncesi, bu kiÅŸiler, ÅŸizoid veya ÅŸizotipal kiÅŸilik özellikleri gösteren ileri derecede pasif, az arkadaşı olan, gündüz rüyaları olan, introvert yapıda insanlardır. Pre- ÅŸizofrenik ergen, yakın arkadaÅŸ iliÅŸkisi içinde olmayan, spor yarışlarından kaçınan, moral ve sosyal aktivitelerin dışında olan kiÅŸilerdir. Müzik dinlemek televizyon seyretmek en büyük uÄŸraşılarıdır. Hastalık yavaÅŸ yavaÅŸ geliÅŸebilir. KiÅŸiler önceleri, baÅŸ aÄŸrısı, sırt ve adale aÄŸrıları, sindirim sistemi problemleri gibi somatik semptomlardan yakınırlar. Hastalık baÅŸlangıçta malingering veya somatizasyon bozukluÄŸu sanılabilir. Çevredekiler, uÄŸraşılardan, sosyal ve kiÅŸisel aktivitelerdeki çekilmeyi gözleyebilirler. Bu durumlarda anksiyete anlaşılmaz. Abstre düşünceler filozofik ve dini düşünceler görülebilir. DSM’lerde prodromal belirtiler arasında, anormal affekt, alışılmamış konuÅŸma, bizarre düşünceler, ilgi kaybı ( okul, iÅŸ, çevreye ), acaip algı ve deneyimlerden bahsedilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Ä°kincil Psikotik Bozukluklar

Psikoz ve katatoni semptomları yapan tıbbi durumlar ve maddeler vardır.

Tablo 1-4 Şizofreni Benzeri Semptomların Ayırıcı Tanısı

Tıbbi Nörolojik

İlaçların Oluşturduğu amfetamin, halüsinojenler, belladon alkaloidleri, alkol halüsinozisi, barbiturat yoksunluğu, kokain, fensilidin (PCP)

Epilepsi özellikle temporal lob epilepsisi tümörler, serebro vasküler hastalıklar ve travma özellikle frontal veya limbik

DiÄŸer Durumlar

AÄ°DS

Akut intermittant porfirya

B12 yoksunluÄŸu

Karbon monoksit zehirlenmesi

Serebral lipoidozis

Creutzfeldt-Jakop hastalığı

Fabry’s hastalığı

Ağır :-):-):-):-)l zehirlenmesi

Herpes ensefaliti

Huntington hastalığı

Nörosifiliz

Normal basınçlı hidrosefali

Pellagra

Sistemik lupus eritomatozis

Wernicke –Korsakoff sendromu

Vilson hastalığı

Psikiyatrik

Atipik Psikozlar

Otistik Bozukluk

Kısa psikotik Bozukluk

Delüzyonel Bozukluk

Faktitius bozukluk (Psikolojik belirti ve semptomların belirgin olduğu)

Malingerin

Normal Adölosan

Duygu durum bozuklukları

Obsessif - kompulsif bozukluk

Kişilik bozuklukları ( Şizotipal, şizoid, borderline, paranoid)

Åžizoaffektif bozukluk

Åžizofreni

Åžizofreniform bozukluk

Böyle psikoz ve katatonilerde en uygun tanı genel medikal duruma bağlı psikotik bozukluk veya ilaçların oluşturduğu psikotik bozukluktur. Bazı nöropsikiyatrik ve tıbbi durumların psikiyatrik belirtileri hastalığın seyrinden önce ortaya çıkabilir. Sıklıkla diğer semptomlardan önce gelişir. Fizik semptomların olmadığı zamanlarda da klinisyen ayırıcı tanıda pek çok nöropsikiyatrik ve tıbbi durumu göz önünde bulundurmalıdır. Nörolojik bozukluklu hastaların genellikle hastalıklarına içgörüleri daha fazladır. Şizofrenik hastalara göre semptomlarından dolayı daha fazla sıkıntılıdır.

Malingerin ve yapay bozukluk şizofreni semptomları gösteren fakat gerçekte hasta olmayan kişide malingerin veya yapay bozukluk düşünülebilir. Temaruz tüm psikiyatri kliniklerinde görülebilir. Akıl hastası gibi görünme yasal veya ikincil kazanç sağlamaya yönelik nedenlerden kaynaklanabilir.

DiÄŸer Psikotik Bozukluklar

Şizofrenin psikotik semptomları şizofreniform bozukluk, kısa psikotik bozukluk, şizoaffektif bozukluk delüzyonel bozukluk ve duygu durum bozukluklarda da görülebilir.

Şizofreniform bozukluk şizofreniye benzer bulgularla seyreden, altı aydan kısa süren bir bozukluktur. Şizofreniden farklı olarak toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulma görülmeyebilir. Yaşam boyu prevalansı % 0.2 , bir yıllık prevalansı % 0.1 civarındadır.

Kısa Psikotik Bozukluk, şizofreniye benzer bulgularla seyreden , bir aydan daha kısa süren bir bozukluktur. Belirgin kabul edilebilir bir stresle başlamışsa stressörlü, stres olmadan başlamışsa stressörsüz ve post partum başlangıçlı olabilir. Prevalansı bilinmememekle beraber sık olarak görülmemektedir.

Şizoaffektif Bozukluk, şizofreniye benzer bulgularla birlikte eş zamanlı olarak major depressif epizod, manik veya mikst epizodun olması durumudur. Major depressif epizodun süresi en az iki hafta, manik veya mikst epizodun süresi en az bir hafta olmalıdır. Şizofreninin karakteristik semptomlarının süresininde en az bir ay olması gerekliliği vardır. Şizoaffektif bozukluğunun iki alt tipi vardır. Manik veya mikst epizotla seyrediyorsa bipolar tip, sadece major depdessif epizotlarle seyrediyorsa depressif tip adı verilmelidir. Prevalansı şizofreniden daha düşüktür. Prognozu şizofreniden daha iyi, duygudurum bozukluklarından daha kötüdür.

Sanrısal bozukluk veya paronoid bozukluk, genellikle 35 - 40 yaşlarında başlayan sistemli, non bizar hezayanlarla seyreden bir bozukluktur. Bu bozuklukta birden çok bizar olmayan hezeyanlar görülebilir. Erotomanik, Grandiöz, kıskançlık, persekütör, somatik, mikst ve ayrışmamış tip olarak yedi alt tipi vardır.

Prevalansı % 0.03 dolayında olduğu sanılmaktadır.

Duygu durum bozukluklar, manik ve depressif nöbetlerle seyreden ara dönemlerin sağlıklı olduğu bozukluklardır. Manik nöbet, paranoid tip ve desorganize tip şizofreni ile depressif nöbet, katotonik ve rezidüel tip şizofreni ile karışabilir. Ayrıcı tanıda, premorbit kişilik özellikleri, hastalığın seyri dikkate alınmalıdır

Hastalığın Seyri ve Prognozu

Hastalık genellikle prodromal semptomlarla başlar. Başlangıcı akut veya yavaş gelişen semptomlarla olur. Hastalığın başlangıçı genellikle adölösan dönemdedir. Hastalıkta presipite edici faktörler; evden ayrılma, hallüsinojik ilaç kullanımı, yakın birinin ölümü, askerlik olabilir. Prodromal semptomlar daha önceleri bulunabilir. Hastalığın gidişi, eksaserbasyonlar ve kısmi remisyonlar şeklindedir. Deteriorasyon ortalama 5 yıl sonra görülebilir. Pozitif semptomlar erken dönemlerde görülür. Pozitif semptomlar zamanla azalabilir, fakat sosyal yoksunluklar negatif semptomları artırabilir.

Prognoz : Şizofreni hızlı bir şekilde deteriorasyona uğramaz. İyi ve kötü prognozda çeşitli faktörler rol oynar. (Tablo 1-5)

DSM - IV hastalık seyrini aşağıda şekilde göstermiştir.

a. Nöbetlerle seyreden, nöbetler arası residüel semptomlu,

b. Belirgin negatif semptomlu,

c. Nöbetlerle seyreden, nöbetler arası residüel semptom yok,

d. Sürekli ( Başladığı gibi devam eden )

e. Tek nöbet kısmı remisyon

f. Tek nöbet tam remisyon

g. Diğer - ayrışmamış.

Tablo 1- 5 Şizofreni Prognozunu Etkileyen Faktörler

İYİ PROGNOZ KÖTÜ PROGNOZ

• Geç baÅŸlangıç • Erken baÅŸlangıç

• Belirgin presipitan faktör • Presipitan faktör olmayışı

• Akut baÅŸlangıç • Sinsi baÅŸlangıç

• Çalışma, seksüel ve sosyal • Çalışma, seksüel ve sosyal iliÅŸkilerde

ilişkilerde iyi premorbit zayıf premorbit özellik

özellikler • Çekilme, ototistik davranışlar

• Affektif semptomlar (özellikle • Ayırt edilmeyen ve dezorganize tipler

depresyon) Boşanmışlık, bekarlık, dulluk

• Paranoid katatonik tipler • Aile hikayesinde ÅŸizofreni

• Evlilik • Zayıf desteklenme

• Aile hikayesinde mizaç bozukluÄŸu • Kronik gidiÅŸ

• Ä°yi desteklenen sistem • Negatif semptomlar

• Uzun remisyonlarla gidiÅŸ • Nörolojik belirti ve semptomlar

• Pozitif semptomlar • Perinatal travma

Literatürde iyileÅŸme oranı % 10 - 60 arasındadır. Kabul edilebilirlilik % 20 - 30 oranındadır. Hastaların yaklaşık % 20 - 30’u orta dereceli ÅŸizofrenik semptomlarla devam eder % 40 - 60 anlamlı bir ÅŸekilde bozuklukla devam eder.

KLÄ°NÄ°K TEDAVÄ°LER

Şizofrenide Klinisyenin şizofreninin nedenine bakmaksızın her kişi için bireysel, ailevi ve psikososyal profil dikkatle araştırılmalıdır. Her hastayı ayrı değerlendirilmeli, kişinin nasıl hastalandığı , nelerin hastalıkta etken olduğunu, tedavide nasıl bir yol izeleneceğini her hastaya göre düşünmelidir. Ayrıca kompleks bir hastalık olan şizofreni tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım içinde olunmalıdır.

Hastaneye Yatırma tanı amacıyla, stabilizasyonu sağlamak amacıyla, Suisid ve homoside karşı hastayı korumak amacıyla, desorganize tip gibi yetersizlik içinde olanları beslemek, giydirmek gibi basit ihtiyaçların karşılanması için yapılmalıdır.Hastaneye yatırmadaki amaç, hastayı desteklemek, etkili iletişimi kurmaktır. Hastaneye yatırma hastalık stresini azaltır. Günlük aktivitelerine dönmesine yardım eder. Araştırmalar kısa yatmanın uzun yatma kadar etkili olduğunu göstermiştir.

Biyolojik Terapiler

Antipsikotikler

1950’li yılların başında tedviye giren antipsikotik ilaçlar ÅŸizofreni tedavisini tamamen deÄŸiÅŸtirmiÅŸtir. Bugün için antipsikotikler iki sınıf içinde deÄŸerledirilmektedir. Dopamin reseptör antagonistleri (chlorpromazine, haloperidol, sülpiride vb.) ve serotonin- dopamin antagonistleri (Risperidone, Clozaril , vb.)

İlaç Seçimi

Dopamin reseptör antagonisti klasik antipsikotikler özellikle pozitif semptomların olduğu şizofreni tedavisinde etkilidirler. Ancak iyileştirme oranları düşüktür, tedavide ciddi yan etkileri vardır. Genel olarak akatizi, tremor rijidite gibi parkinsoniyen yan etkilerle, daha nadir olarakta tardif diskinezi, nöroleptik malign sendrom gibi ciddi yan etkilere yol açarlar.

Atipik antipsikotikler olarak isimlendirilen Seretonin–Dopamin anagonistleri ÅŸizofrenide dopamin reseptör antagonistlerine göre daha etkili görünmektedirler. Åžizofreninin pozitif semptomlarında en az haloperidol kadar etkili olurken, negatif semptomlar üzerinde etkileri daha iyidir. Ekstrapramidal semptomlara yol açmazlar. Åžizofreni tedavisinde ilk seçenek ilaçlar olarak yerini almaya baÅŸlamışlardır.

Risperidon, hafif yan etki profiline sahip etkili bir antipsikotiktir. Seretonin–dopamin antagonistlerinin en yaygın kullanılanıdır.

Yaygın kullanılan dozlarda ekstrapramidal semptomlara yol açmaz. Sedasyon ve antikolinerjik yan etkileri azdır. Prolaktin seviyelerinde artışa neden olması önemli yan etkilerinden birisidir. Tedaviye dirençli hastalarda , ağır ve orta hastalarda ilk seçenek ilaç gibi görünmektedir.

Clozapine, ciddi hastalarda en etkili serotonin–dopamin antagonisti bir ilaçtır. % 1-2 oranında agranülositoza yol açması önemli yan etkisidir. Ayrıca yüksek dozlarda epilepsiye yol açabilir. Doz azaltılması veya antiepileptik ilaçlarla bu yan etki giderilebilir. Antikolinerjik yan etkileri de vardır. Tedaviye dirençli hastalarda ve tardif diskinezi tedavisinde oldukça yararlıdır.

Olanzapine, ÅŸizofreni tedavisinde etkili bir ilaçtır. Ekstrapramidal yan etki yapmamaktadır. Prolaktin düzeyinde artışa neden olmaması önemli bir avantajıdır. Sedasyona neden olması, kilo alımı, ortostatik hipotansiyon ve konstipasyona yol açması önemli yan etkilerdir. Olanzepin de ilk seçenek ilaçlardandır. DiÄŸer serotonin–dopamin antagonisti ilaçlara yanıt vermeyen hastalarda yararlı sonuçlar verdiÄŸi bildirilmiÅŸtir.Yaygın olarak kullanılmaktadır.

Ketiyapin, ekstrapiramidal semptomlara yol açmayan , etkili antipsikotik bir ilaçtır. Sedasyon, taşikardi, kilo alımı ve ajitasyona neden olması yan etkileridir. Ortostatik hipotansiyona ve senkopa neden olmaması için tedaviye az dozlarda başlanmalı ve dört gün içinde etkin doza ulaşılmalıdır.

Sertindole, Çoğunlukla geçici yan etkilere sahip etkili bir ajandır. Ortostatik hipotansiyon riski nedeniyle yavaş yavaş artırılmadır. Sinusual taşikardi, nasal konjesyon ve ejekülasyon volümünde azalmaya neden olabilir. Antikolinerjik yan etkiye neden olmaz. Kilo alımı yapabilir. Yarılanma ömrü üç gündür. Uzun süreli kullanıma ilişkin veriler yoktur.

Ziprasidone, şizofreni tedavisinde etkili ilaçlardan birisidir. Seretonin ve norepinefrin geri alımı blokajı nedeniyle affektif semptomlu hastalara ve 5 HT1A reseptör antagonizması nedeniyle anksiyeteli hastalarda yararlıdır. Sedasyon bulantı ve baş dönmesi yan etkileridir. Kilo alımına neden olmaz. Depo formülasyonu elde edilebilen tek seretonin-dopamin antagonistidir.

Tedavi Ä°lkeleri

1. Klinisyen tedavi edeceği hedef semptomları dikkatlice saptamalıdır.

2. Geçmişte iyi gelmiş antipsikotik tercih edilmelidir. Böyle bilgi yoksa yan etki profili temel alınmalıdır. Bu açıdan düşünüldüğünde serotonin- dopamin antagonistleri tercih edilmelidir. Dopamin reseptör antagonisti antipsikotiklerin birbirlerinden üstünlüğü yoktur. Bazı hastalar bir ilaca, diğeri diğer bir ilaca cevap verir.

3. Antipsikotik tedavide minumun süre yeterli dozda 4 - 6 haftadır. Bu sürede başarısızlık varsa; tedavide diğer ilaçlara geçilmelidir veya başka sınıftan bir antipsikotiğe geçilir.

4. Polifarmasi tek ilaç kullanımından daha fazla kullanılmaktadır. Mutlaka kaçınılmalıdır.

5. İdame tedavisi, akut epizottaki gerekli dozdan genellikle düşük tutulmalıdır.

Tedaviye BaÅŸlama

Antipsikotik ilaçlar genellike emniyetli ilaçlardır. Acil durumlarda klozapin hariç tüm antipsikotikler fizik veya laboratuvar inceleme yapmaksızın verilebilir.

Ancak klinisyen her hasta için tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, özellikle 40 yaş üstü kadınlarla , 30 yaş üstü erkeklerde EKG yapmalıdır. Antipsikotik ilaçların major kontrendikasyonları ciddi allerji hikayesi, Antipsikotiklerle etkileşen SSS depresyonu oluşturan alkol, opiatlar, barbitürat ve benzodiazepinler veya deliryum yapan antikolinerjik etkili atropin, skopolamin, fensiklidine gibi ilaçlar, şidddetli kalp hastalıkları, organik veya idiopatik nedenli epilepsiler ve dar açılı glokomlardır.

DİRENÇLİ VAKALARDA TEDAVİ

Akut vakalarda bir iki saatte İ.M. veya iki üç satte oral tekrarlanan antipsikotik ilaç dozlarına tüm hastalar yanıt verir. Benzodiazepinler bazan hastayı sedatize etmek için gerekli olabilir. Akut vakalarda hastada yetersiz cevapta klinisyen organik bir lezyonun olabileceğini göz önünde tutmalıdır.

Antipsikotik ilacın kabullenilmemesinde önemli iki neden hastalığın relapsı ve tedavideki başarısızlıktır. Önemli diğer bir neden diğer bir ilaca geçmede yeterli zamanın olmamasıdır. Genel bir yanlışta ilk iki haftada ilacın dozunun yükseltilmesi veya değiştirilmesidir. Hastada iki hafta sonunda düzelme varsa tedaviye aynen devam edilmesi gerekir. Eğer hasta iki hafta sonunda çok az veya hiç düzelme göstermiyorsa başarısızlığın olası nedenlerinden ilaca uyumsuzluk (İlacı almama veya ilaç reddi) göz önünde tutulmalıdır. İlacı reddeden veya uyumsuzluk gösteren hastalarda ilaçların damla formları veya depo formları tercih edilmelidir. Nörolojik yan etkiler ilaca uyumsuzluğun diğer bir nedenidir. Bu durumda atipik antipsikotiklere geçilmelidir. Tadavide başarısızlıkta klinisyen yapısı farklı 2. nci bir antipsikotik verebilir. İlave strateji olarakta lityum, karbamazepin, valproat veya benzodiazepinin eklenmesidir.

PSÄ°KOSOSYAL TEDAVÄ°LER

Şizofrenide antipsikotik tedavi esastır. Ancak araştırmacılar, psikofarmakolojik tedavilerle diğer tedavilerin birlikte daha yararlı olduğunu ileri sürmektedirler.

Davranış Tedavisi : Tedavi planı, hem hastanın yetenekleri hemde defisitleri üzerinde yoğunlaştırılır. Davranış teknikleri, sosyal yetenekleri yükselten, sosyal beceri tedavileriyle kendi kendine yeterli olması, kişiler arası ilişkilerin düzenlenmesi ve pratik kazançlar sağlamak için yapılmalıdır.

Aile Tedavisi : Şizofreni etyolojisinde pekçok psikiyatrist aile patolojileri üzerinde durmaktadır. Aile tedavisindeki spesifik yaklaşımlar, şizofrenide rölaps oranını düşürdüğü ileri sürülmektedir. Psikiyatrist, aileyi eğitmeli ve zor durumlarda desteklemelidir. Şizofrenik ailelerinin gruplara girmesi sağlanmalıdır.

Grup Tedavisi : Şizofrenide grup tedavisinde, gerçek hayat planları, problemleri ve kişiler arası ilişkiler üzerinde durulmalıdır. Grup tedavileri davranış yönelimli, içgörü kazandırmaya yönelik veya destekleyici olabilir.

Sosyal Beceri Kazandırma Tedavileri : Bu tedavide oldukça yararlı üzerinde durulması gereken bir tedavi şeklidir.

Bireysel Psikoterapi : Şizofrenik hastalarda pozitif tedavi ilişkisi ve terapötik anlaşmada bireysel psikoterapi oldukça yardımcıdır. Destekleyici tedavi en yaygın kullanılan bir yöntemdir. Bireysel psikoterapide doktor hastasıyla kardeş gibi yakın bir ilişki içinde olmalıdır